重症培训班IIP与急性脑疝2015.9.16.ppt

神经外科一病区张玉琴 颅内压增高与急性脑疝 课堂教学目标 识记颅内压增高与脑疝的概念 病因及颅内压的调节机制 理解颅内压增高与脑疝的病理生理和临床表现 掌握1 能够结合实例说明颅内压增高的护理评估内容和临床意义 2 脑疝的急救措施 一 基本概念 颅内压 IntracranialPressure ICP 颅内容物 脑组织 CSF 脑血流 使颅内所保持的一定的压力 称为颅内压 一般用脑脊液的静水压代表 通过腰椎穿刺 脑室穿刺 颅内压传感器等获得 正常值 成人 70 200mmH2O0 7 2 0kPa儿童 50 100mmH2O0 5 1 0kPa颅内压增高 IncreasedIntracranialPressure IIP 超过此界限 即为IIP 颅内压增高 第一节概述 二 颅内压的调节 颅内容积的组成 脑组织 80 脑脊液 10 血液 2 11 第一节概述 1 颅腔的容积基本上恒定 颅腔内容物总的体积也是基本保持稳定 若脑组织 脑脊液 血液三者中 有一种的体积增大或增加 其他两种内容物的量则相应减少 Monroe Kellie原理 实现颅内压在一定限度内保持正常的平衡状态 颅腔空间的自动调节 第一节概述 2 颅内容积的代偿 脑组织 血液 脑脊液 不能缩减体积 不能调节 IIP 颅内静脉系统血液排出颅腔 脑的血流量减少 当ICP 70mmH2O 1 CSF吸收加快分泌减少2 CSF经枕大孔被挤入脊髓蛛网膜下腔 第一节概述 分类 病理生理 病因 提纲 临床表现 观察与护理 诊断及治疗 第二节颅内压增高 1 颅腔体积缩小 狭颅征 凹陷骨折 一 颅内压增高的病因 2 颅内容物体积或量增加 1 脑脊液量增加 见于CSF吸收障碍 循环受阻 分泌过多 一 颅内压增高的病因 2 脑体积增加 脑水肿 一 颅内压增高的病因 3 脑血容量增加 多种因素可使脑血管扩张 脑血容量急剧增加 一 颅内压增高的病因 3 颅内占位病变 1 颅内血肿 一 颅内压增高的病因 2 颅内肿瘤 一 颅内压增高的病因 影响因素 1 年龄 老人 脑萎缩 颅内代偿空间增多 小儿 颅缝未闭 颅腔容积增加 2 病变扩张的速度 体积压力反应VolumePressureResponse VPR 临界点 二 颅内压增高的病理生理 意义 当颅内占位性病变时 随着病变的缓慢增长 可长期不出现IIP症状 一旦由于ICP代偿功能失调 呼吸不畅 躁动 咳嗽 用力排便等 则病情迅速发展 短时间内即可出现颅内高压危象或脑疝 这是容积 压力关系的具体表现 此时 迅速脱水 脑室穿刺放液 改善呼吸 使病人镇静等措施 将压力降至临界点以下 即能脱离危境 颅内压 体积增加 ml mmH2O 颅内体积 压力关系曲线 3 病变部位 中线 颅后窝梗阻性脑积水 二 颅内压增高的病理生理 4 伴发水肿的程度 脑脓肿 寄生虫 炎性肉芽肿等 由于炎性反应 可伴有明显脑水肿 脑囊虫病 二 颅内压增高的病理生理 5 全身性疾病 尿毒症 肝昏迷 酸碱平衡失调等主要引起继发性脑水肿 高热往往会加重颅内压增高症的程度 二 颅内压增高的病理生理 1 脑血流量 CBF 1200ml min 的降低 脑缺血 死亡 脑灌注压 CCP CBF 血管阻力 CVR 脑灌注压 CPP MAP ICP 脑血管自动调节 CCP 70 90mmHg CVR 1 2 2 5mmHg 如ICP不断增高 使CCP 40mmHg 脑血管自动调节功能失效 当ICP增高达到与动脉舒张压相等时 CCP为零 脑血流停止循环 三 颅内压增高的后果 2 脑移位 脑疝 1 小脑幕切迹疝 2 枕骨大孔疝 三 颅内压增高的后果 3 脑水肿 细胞中毒性 血管源性和混合性脑水肿 4 库兴 Cushing 反应 当颅内压接近舒张压时出现BP P T R 渐停 最后心跳停止死亡 多见于急性IIP病例 5 消化道应激性溃疡 消化道出血 IIP引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关 三 颅内压增高的后果 6 神经源性肺水肿 下丘脑 延髓受压 a 肾上腺素能神经活性 BP 肺静脉压 肺毛细血管压 肺水肿呼吸急促 泡沫状血性痰 三 颅内压增高的后果 一 按病变的范围分类1 弥漫性颅内压增高特点 各腔压力均匀 无明显压力差 脑组织无明显移位 病人耐受力较强 病程较长 见于交通性脑积水 弥漫性脑水肿 脑膜炎 2 局灶性颅内压增高 特点 各腔有压力差 脑组织明显移位 易脑疝 耐受性低 易遗留功能缺失 见于 颅内占位病变 四 颅内压增高的分类 局灶性颅内压增高 四 颅内压增高的分类 二 按病程分类1急性颅内压增高 各种原因的颅内急性血肿和高血压脑出血 在3d内出现IIP 病情发展快 症状体征重 生命体征变化剧烈 2亚急性颅内压增高 颅内炎症和恶性肿瘤 转移瘤等 在数到十余天内出现IIP 病情发展较快 症状体征较轻 3慢性颅内压增高 慢性硬膜下血肿 脑瘤等颅内良性肿瘤 病情发展慢 可长期无症状体征 四 颅内压增高的分类 ICP 肿瘤 炎症 寄生虫 创伤 血管病 先天性畸形 引起IIP的疾病 1头痛 最常见 多以早或晚间较重 额颞部位 胀痛和撕裂痛 用力咳嗽可加重 进行性加重 2呕吐 于头痛剧烈时出现 与进食无关的喷射性呕吐 水电解质紊乱 3视乳头水肿 重要的客观体征 视神经原发 继发萎缩 五 颅内压增高的临床表现 NormalOpticDisc opticalpapillaedema ophthalmoscope Opticatrophy 五 颅内压增高的临床表现 4意识障碍及生命体征变化 嗜睡直至昏迷 Cushing反应5其它 小儿头皮静脉怒张 头颅增大 颅缝增宽 前囟饱满 破罐音 落日征 抽搐 外展神经麻痹引起复视等 五 颅内压增高的临床表现 头痛 呕吐 视神经乳头水肿称为颅内压增高三主征 意识障碍 呕吐 抽搐 瞳孔散大 颅内压增高危象 五 颅内压增高的临床表现 诊断 1病史和体征 小儿的IIP常以呕吐 视力下降首发而无明显的头痛 成人的进行性头痛 继发癫痫应想到IIP的可能 三主征出现基本可确定诊断 2辅助检查 腰穿测压 易诱发脑疝须慎重 X线平片 见于IIP一个月以上 指压征 骨缝裂开 蛛网膜颗粒及血管压迹增多增深 鞍背骨质吸收 目前少用 CT首选 MRI DSA等 六 颅内压增高的诊断及治疗 治疗 1 一般处理 1 IIP患者观察 留院 五查 颅内压监护 2 对症治疗 水电解质平衡 防止便秘 吸氧 3 保持呼吸道通畅 侧头 吸痰 昏迷者气管切开 4 营养 2 去除病因 颅内占位病变切除 脑积水分流 六 颅内压增高的诊断及治疗 3 降低颅内压1 限制液体输入量 量出为入 2 脱水 高渗脱水剂 20 mannitol 甘油果糖 高渗糖 人体白蛋白 利尿剂 双氢可脲噻 速尿等 两者有协同作用 4 激素地塞米松等可减轻脑水肿 5 冬眠低温疗法 降低脑代谢及氧耗 六 颅内压增高的诊断及治疗 6 侧脑室穿刺脑脊液外引流 用于侧脑室扩大者 7 巴比妥疗法降低脑代谢 8 过度换气 增加CO2排出 利用脑血管的自我调节功能 降低CBF CBV 降低ICP 侧脑室穿刺脑脊液外引流 六 颅内压增高的诊断及治疗 9 扩大颅腔容积 去骨瓣减压 和切除部分脑组织内减压 10 其它对症 抗生素 抗癫痫药物等 六 颅内压增高的诊断及治疗 观察是护理的前提 没有观察 就没有护理 观察能力的高低决定护理水平的高低 观察是为了更好的护理 护士 发现问题医生 处理问题你观察到了什么 七 颅内压增高的观察护理 观察手段 1 望 反应 意识状态 瞳孔 面部表情 肢体活动 呕吐 大小便情况2 闻 呼吸频率 心率 痰鸣音 气管通畅性3 问 与病人交流 与家属和陪护人员的交流 4 切 脉搏 双肺呼吸音的传导 前囟张力 骨窗张力 分流泵的压力感觉 七 颅内压增高的观察护理 一 术前护理评估健康史 1 年龄 婴幼儿 老年 2 引起颅内压增高的原因 3 致颅内压急骤升高的因素 身体状况 1 局部 头痛 肢体功能障碍2 全身 进食 水电解质紊乱 视力障碍 意识障碍 偏瘫3 辅助检查心理 社会状况 心理反应 对疾病的认知 七 颅内压增高的观察护理 二 术后护理评估了解手术类型 注意病人生命体征 意识 瞳孔及神经系统症状和体征 判断颅内压变化情况 观察伤口及引流情况 判断有无并发症发生 七 颅内压增高的观察护理 三 护理措施一般护理1 体位 床头抬高15 30 利于颅内静脉回流 减轻脑水肿2 给氧 改善脑缺氧 使脑血管收缩 减少脑血流量 降低颅内压 3 饮食与补液 不能进食者 补液量控制在1500 2000ml 控制输液速度 适当限盐 传统 视病人具体情况 在不增高ICP情况下 适当补液 特别在呕吐和禁食者 以维持适当的CCP 4 维持正常体温和防治感染 高热 机体代谢率 脑缺氧加重 5 加强生活护理 保护病人 避免损伤 七 颅内压增高的观察护理 密切观察病情变化1 意识状态2 瞳孔变化动态观察3 生命体征4 颅内压监护 七 颅内压增高的观察护理 意识反映大脑皮质和脑干网状结构的功能状态 按觉醒水平不同分为 清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 七 颅内压增高的观察护理 意识水平1 清醒 定向功能好 GSC评分 13 15分 2 嗜睡 持续睡眠状态 但能被叫醒 醒后能勉强配合检查及回答简单问题 停止刺激后又入睡 GSC评分 9 12分3 浅昏迷 意识丧失 对周围事物及声 光等刺激全无反应 但对疼痛有反应 压眶 吞咽 咳嗽 角膜反射及瞳孔对光发射存在 生命体征尚平稳 GSC评分 7 8分4 中昏迷 自发动作很少 对疼痛无反应 对强刺激的防御反射 角膜和瞳孔对光反射均减弱 生命体征已有改变 大小便潴留或失禁 GSC评分 4 6分5 深昏迷 全身肌肉松弛 对外界刺激全无反应 各种深浅反射均消失 生命体征不稳定 大小便多失禁 GSC评分 3分 七 颅内压增高的观察护理 昏迷评分 Glasgowcomascale GCS GCS是通用意识障碍评分标准 GCS由三部分组成 格拉斯哥昏迷量表1 运动反应2 语言反应3 睁眼动作 4岁以上 七 颅内压增高的观察护理 病情越重得分越低 正常 15分 8分 昏迷3分 深昏迷 昏迷评分 Glasgowcomascale GCS 七 颅内压增高的观察护理 意识障碍常见的原因1 颅脑外伤 出血 脑水肿 脑积水2 颅内占位 水肿 卒中 梗阻性脑积水3 脑血管疾病 出血 脑积水4 放射治疗后 放射性脑水肿5 颅内压增高时 两慢一高6 脑干占位根本原因 IIP或占位影响了脑功能或上行网状激活系统 七 颅内压增高的观察护理 正常瞳孔 3 4mm 对光反应灵敏 圆 边缘整齐 瞳孔形状改变 散大 缩小 大小多变及形状不规则瞳孔的对光反射 正常 迟钝 消失 瞳孔 七 颅内压增高的观察护理 检查方法 一般检查 在自然光线下 让患者正视前方 观察瞳孔大小及形状 检查对光反射 直接对光反射 轻轻扒开患者一侧眼睑 用手电筒从外向内移动照射瞳孔 观察瞳孔受到光线刺激后是否缩小 移开手电筒后观察瞳孔是否迅速复原 同法检查对侧 间接对光反射 嘱患者睁开双眼 将一手挡在双眼之间 手电筒从外向内移动照射一侧瞳孔 观察对侧瞳孔是否缩小 同法检查对侧瞳孔 瞳孔 七 颅内压增高的观察护理 瞳孔评估 七 颅内压增高的观察护理 小脑幕切迹疝瞳孔变化过程 生命体征 呼吸 节律 深度及气道的畅通度 血压和脉压 血压的正确测量 体位与血压的关系不同患者的血压要求 动脉瘤 颅内肿瘤脉搏 快慢和强弱库兴 Cushing 反应 BP P T R 七 颅内压增高的观察护理 四 药物治疗的护理1 脱水治疗 20 甘露醇1 2g d Kg 30min内滴完 10 20minICP 维持4 6h 注意观察尿量和降颅压效果 准确记录 2 激素治疗 注意观察有无诱发应激性溃疡 感染等不良反应 七 颅内压增高的观察护理 五 脑室引流的护理1 引流管的位置 引流管开口高于侧脑室平面10 15cm 2 引流速度和量 早期应适当抬高引流瓶 袋 的位置 以减慢流速 每日引流量以不超过500ml为宜 3 保持引流通畅 4 观察并记录CSF颜色 量 性状 5 严格无菌操作 6 闭管 拔管 七 颅内压增高的观察护理 六 避免颅内压增高的诱因1 卧床休息 稳定病人情绪 2 保持呼吸道通畅 清除分泌物 呕吐物 舌后坠 口咽通气道 咳痰困难 气管切开 翻身叩背 3 避免剧烈咳嗽和便秘 避免胸腹腔压力骤升而致脑疝 4 预防和控制癫痫发作 癫痫 脑缺氧 水肿加重 5 防止躁动 寻找并解除原因 不盲目使用镇静剂 6 防止高热 中枢性高热 亚低温治疗效果最佳 关注 躁动 安静安静 躁动 七 颅内压增高的观察护理 七 冬眠低温治疗的护理1 严密观察病情 若P 100次 分钟 收缩压 100mmHg R次数减少或不规则 停止冬眠 2 饮食腹胀 便秘 消化道出血等 防止返流和误吸 3 预 液体入量 1500ml 鼻饲者 营养液温度 体温 低温时病人肠蠕动减弱 观察有无胃潴留 防并发症 1 舌后坠 吞咽 咳嗽反射减弱 肌肉松弛 2 体位性低血压 搬动病人或为其翻身时 动作要缓慢 轻稳 3 冻伤 4 缓慢复温 先停止物理降温 为病人加盖被毯 待其自然复温 七 颅内压增高的观察护理 神经科护理记录单 患者 男 34岁 诊断 双额叶脑挫裂伤 解剖学基础 病因及分类 临床表现 提纲 病理生理 急救处理 第二节急性脑疝 颅腔被大脑镰 小脑幕分为幕上左右及幕下三个腔室 幕上左右两分腔容纳左右大脑半球 幕下腔容纳脑桥 延髓及小脑 幕上与幕下通过小脑幕切迹相通 两侧大脑半球由大脑镰下的镰下孔相通 小脑幕切迹裂孔 动眼神经 大脑后动脉 中脑及其供应血管通过 与颞叶钩回 海马回相邻 一 脑疝解剖学基础 枕大孔 颅腔与脊髓腔相连处的出口 有延髓通过 两侧小脑扁桃体位于延髓下端的背面 其下缘与枕骨大孔后缘相对 一 脑疝解剖学基础 脑疝概念 当颅内某一分腔有占位病变时 该分腔的压力高于其邻近分腔的压力 使一部分脑组织向压力低的部位挤压 移位 并引起相应的症状 称为脑疝 brainherniation 疝出的脑组织压迫脑的重要结构 生命中枢 血管 颅神经 如发现不及时或救治不力可导致死亡 常见病因 二 脑疝的病因及分类 二 脑疝的病因及分类 1 小脑幕切迹疝 幕上的脑组织 颞叶的海马旁回 钩回 通过小脑幕切迹被挤向幕下 成为小脑幕切迹疝或颞叶沟回疝 二 脑疝的病因及分类 2 枕骨大孔疝 各种病因致颅内压增高 使小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔疝入到颈椎管内 称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 二 脑疝的病因及分类 三 脑疝的病理生理 小脑幕切迹疝早期症状 剧烈头痛 烦躁不安 频繁呕吐 前驱期 意识 在原有病变基础上意识加深 清醒 躁动 嗜睡 瞳孔 患侧瞳孔现有短暂缩小 散大 对光反射迟钝 锥体束症 对侧肢体肌力稍弱和肌张力增高 生命体征 R深而快 P增快 BP增高 T上升 四 脑疝的临床表现 小脑幕切迹疝中期意识 进行性加重 表现为意识模糊 浅昏迷 昏迷 代偿期 瞳孔 患侧瞳孔明显散大 对光反射消失 锥体束症 偏瘫 锥体束症阳性 生命体征 出现Cushing反应 R深而慢 P迟缓 BP增高 脉压增大 晚期意识 深昏迷 多呈去大脑强直状态 衰竭期 瞳孔 双侧瞳孔明显散大 对光反射消失 锥体束症 四肢肌张力消失 生命体征 R不规律 BP急速波动并逐渐下降 T下降 生命中枢开始衰竭 四 脑疝的临床表现 3个特点 枕骨大孔疝急性枕骨大孔疝以延髓急性损害为主 脑神经和颈神经损害症状次之 四 脑疝的临床表现 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝区别 脑疝的处理强调的是争取时间 确诊后应紧急给予IIP的治疗 无法即刻行病因治疗的可采取能迅速进行的姑息手术 五 脑疝的急救处理 1 维持呼吸道通畅 吸氧 气管插管 气管切开 呼吸机 2 快速脱水药物应用 20 甘露醇 呋塞米 置尿管 观察尿量及脱水效果 3 密切观察病情变化 五查每15 30min1次 4 迅速行侧脑室穿刺引流术 枕下减压术等 5 立即去病因治疗 清除原发病变 迅速有效 五 脑疝