《op20问与答》PPT课件.ppt

战略市场部EN华东区域市场经理周航 临床常见肠内营养问题解答90minEN PN优势比较20min临床常见肠内营养制剂特点对比及推广策略和keymessage40min问题 讨论30min 1 什么是肠内营养 肠内营养重要吗 临床肠内营养与肠外营养的区别 你在拜访中遇到最大的挑战是什么 黎介寿院士 临床肠内营养合理应用既是一门科学也是一门艺术 EN 临床常见20个问题 华东区域市场经理周航 基础知识 肠内营养制剂保护肠内黏膜屏障的机理是 肠粘膜屏障的组成 化学屏障 胃酸 胆汁 溶菌酶 粘多糖 水解酶等消化液和消化酶机械屏障 上皮细胞 上皮细胞侧面的细胞连接 上皮基膜 上皮表面的菌膜生物屏障 肠道厌氧菌 需氧菌 兼性厌氧菌 绝大多数是厌氧菌 免疫屏障 GALT IgA Kuffer细胞维持肠粘膜细胞结构 肠内黏膜70 营养来源于直接吸收 保持肠粘膜的机械屏障维持肠道菌群的正常保持肠粘膜的生物屏障维持肠道正常分泌保持肠粘膜的免疫屏障刺激胃酸等分泌保持肠粘膜的化学屏障肠内营养 刺激消化液和胃肠道激素分泌 促进胃肠动力 保护菌群 增加内脏血流 减少肝胆并发症 门静脉营养主要由肠道来 从而保护肠内粘膜屏障 4 基础知识 什么是热氮比 氮热比 指氮与非蛋白热卡的比值 既N NPC 氮 非蛋白热卡 通常在1 150到1 100之间 补充营养时应注意碳水化合物 蛋白质 脂肪三者在总热卡中的比例 以及氮与非氮热量之间的比例 才能达到理想的营养效果 1克氮 6 25克蛋白质 将营养产品的蛋白质含量换算为多少克氮非蛋白热卡 NPC 脂肪和碳水化合物占总热量的比例 x该产品的总热量 KCAL 氮热比1 100说明该营养产品的蛋白含量 蛋白所提供的能量比例明显高于氮热比1 100的营养产品瑞高的氮热比 1 100瑞素的氮热比 1 140 5 基础知识 MCT 中链脂肪酸 的临床益处 1 MCT的代谢对肝脏的依赖 肉毒碱和白蛋白 和影响 脂肪沉积 小 可直接通过门静脉入肝脏线粒体氧化功能 减轻肝脏的负担 适合有肝功能异常的患者使用 2 MCT快速吸收 供能3 减少蛋白质消耗 促进氮平衡 6 基础知识 谷氨酰胺 GLN 的临床益处 1 GLN含有两个氮原子 氮源的运载工具 2 GLN是体内最丰富的氨基酸3 GLN治疗 肌肉组织的消耗分解大大降低4 改善肠道功能 主要给肠道粘膜提供营养 快速生长细胞 瑞高富含GLN 500ml瑞高中提供3 1克的谷氨酰胺 GLN 7 基础知识 3脂肪酸的临床意义 不同营养制剂中 3 6的配比 3脂肪酸的临床意义 1 抗感染 增强免疫功能 维持免疫应答 降低毛细血管通透性2 抗集聚 扩张血管功能3 无论经口 肠内或肠外途径 提供 3脂肪酸均改变细胞膜 酶功能改变 受体功能 膜转运 细胞信号传导 普通饮食 3 6 1 6优质肠内营养 3 6 1 4免疫增强型配方 3 6 1 2 3瑞能 3 6 1 2 6 8 基础知识 如何判断临床低蛋白血症 在临床通常血清白蛋白 Alb 水平 35g L 即判断为低蛋白血症 因此 当血浆白蛋白水平在35g L时 就应及时补充 高能 高蛋白 高MCT的肠内营养制剂 如瑞高 这样可有效的预防和避免了低蛋白血症的发生 临床预后好 并且节省医疗资源 9 基础知识 为什么乳剂是当前最先进的肠内营养制剂 乳剂的颗粒比混悬剂颗粒小 颗粒大小接近天然乳糜 不易堵管 不易沉淀 更容易被肠黏膜所吸收 乳剂是针对混悬剂的缺点而发明的剂型 完全克服了混淆剂的缺点 代表了当前肠内营养产品的最高水平 是今后肠内营养产品发展的方向 乳剂的工艺特点 在500KG cm2的压力下高压匀化 使脂肪颗粒下降到0 5微米左右的乳粒和天然乳糜的粒径相同 可以直接被肠粘膜吸收 达到动力学稳定状态 能耐受121摄氏度高温灭菌 长期存放不会聚集产生更大的颗粒 更大程度消除堵塞喂养管现象 此外 还可采用更精细的导管通过PEJ FKJ的形式直接插入胃和小肠特定部位 10 基础知识 短肽制剂与整蛋白比在功效 能量等方面比有什么区别 目前 指南首推整蛋白制剂 没有证据证明使用短肽制剂优于整蛋白制剂 1 实施EN的目的 就是为了有效的恢复患者的胃肠道功能 人的胃肠道吸收功能的储备非常强大 比如胰腺炎时外分泌功能丧失90 才会出现吸收功能障碍 根据 加拿大机械通气的危重症患者营养治疗指南 中推荐 只有胃肠道并发症的病人 如短肠综合症 重症胰腺炎 克隆病 才能从短肽中获利 2 而您在临床实际见到的具有胃肠道并发症 需要给予短肽制剂的病人是不多的 统计数据表明 在欧洲只有5 的病人 有可能使用短肽类制剂 没有对照研究显示 在胰腺炎治疗中 要素膳和整蛋白制剂有差别 个体差异非常大 对要素膳不耐受的患者可能还可以耐受整蛋白制剂 大多数病人 应首先使用整蛋白制剂 只有少数胃肠道并发症的病人适合用短肽制剂 3 有研究表明 短肽制剂与整蛋白相比 不能获得有益的治疗效果 不能够改善病人的预后 且花费较高 4 非常容易引起腹泻 渗透压高 400MOS ML 同时增加护理工作 5 高糖配方 不适合糖尿病 应激性高血糖的病人 6 不含膳食纤维 不适于长期EN 7 口味差 口服困难 11 X序贯疗法 基础知识 肠内营养的禁忌症有哪些 胃肠道功能衰竭 严重消化不良或不吸收的肠梗阻 急性胰腺炎 腹膜炎严重肾功能不全 以上治疗需要禁食 对本产品所含营养物质有先天性代谢障碍的 12 基础知识 肾功能不全的患者是否能用肠内营养 1 大多数患者都可以使用 严重肾功能衰竭的患者禁用2 根据患者肾功能状况 控制使用剂量3 可以选择含优质动物蛋白含量高的产品 如瑞能 瑞高 4 检测肌酐 尿氮指标 13 药品相关 瑞代用于糖尿病 应激性高血糖的特点是 及应激性高血糖的代谢特点 瑞代用于应激性高血糖的特点是 缓释淀粉配方 平稳血糖 膳食纤维增加膳食粘稠度 是CHO在胃及肠道内排空减缓 延缓CHO的吸收 协助改善餐后血糖 有效降低餐后胰岛素曲线下面积 符合最新ADA推荐标准 ADA 美国糖尿病协会 2007版 应激性高血糖 机体受到各种强烈因素刺激时 出现交感神经兴奋 垂体 肾上腺皮质激素分泌增多及炎性介质如IL 6分泌增加 使胰岛素分泌受到抑制 肝糖元大量分解而导致 研究证明 应激性高血糖发病率高达38 50 可使病死率增加 严格的控制血糖在合理水平 可降低并发症的发生率和死亡率 因此 应激性高血糖病人的营养支持应选择符合病人代谢特点的 平稳血糖 经典安全 瑞代 低钠 钾配方适合糖尿病及应激性高血糖病人使用 14 药品相关 瑞能高脂配方加速脱机的机理是什么 1 碳水化合物的呼吸商为1 脂肪的呼吸商为0 7 蛋白质的呼吸商为0 8呼吸商RQ的计算显示 脂肪的氧耗量 产生的二氧化碳最少 而瑞能是高脂低糖配方 可以减少氧耗量 减少了肺的负担 加速了脱机 2 瑞能是免疫型肠内营养 有提高呼吸疾病患者免疫的功效 也有利于加速脱机3 瑞能也是浓缩配方 比一般通用型配方相比 每单位容量增加30 热卡 减少肺的负担 加速脱机 作为高脂高蛋白低呼吸商 且富含免疫营养素W 3脂肪酸的瑞能 能够全面改善呼吸肌的营养状况 提供其自主呼吸肌肉力量 辅助加快脱机时间 15 药品相关 使用瑞高后没有发现白蛋白有增加 首先 要了解患者原发疾病 如果是肝肾疾患 像肝硬化 肾病等 一般补充瑞高白蛋白增加不会明显 因为原发病没有解决 肝脏合成蛋白差 肾脏丢失蛋白较多 如果除外肝肾疾患 要了解 瑞高是否足量的问题 能量是否补足 35 40千卡 KG 天 在能量补充不足的情况下 也不会升高白蛋白 还有 有的病人在用营养时 要加用一些生长激素 加快蛋白质合成 这样才会有明显的变化 白蛋白的半衰期长 可以观察前白蛋白或转铁蛋白的变化 16 药品相关 为什么瑞先更适用于需要长期营养支持的病人 瑞先的配方卓越 高能量密度 高蛋白 优脂结构 单不饱和 多不饱和 饱和脂肪酸 1 1 1 富含膳食纤维和MCT的浓缩型配方 浓缩型配方 适合液体受限的病人 如 心衰 呼吸衰竭 脑水肿 肺水肿等 富含膳食纤维 调节和维持肠道生理功能 富含MCT 适用于有脂肪吸收困难及肝功能异常的患者 快速功能 纠正氮平衡 高能高蛋白 促进正氮平衡 提高免疫力 促进伤口愈合 优脂结构 改善脂代谢 适合 老年患者和血脂异常患者 安全 耐受性好 有效改善营养状况 在临床由于各种病因引起的长期卧床患者 如老年痴呆 植物人等 实际是处于应激状态引起高分解代谢 并且由于病人的意识障碍 影响到吞咽进食功能 因此对营养的需求较特殊 预防低蛋白血症 高能量需求 2200KCAL 天 液体受限 更要调节胃肠功能 瑞先的特点能满足这些特点 适合需要长期营养支持的患者使用 否则就容易导致 褥疮 等并发症 严重的则引起原发病的恶化及神经功能的恢复 17 药品相关 瑞素的配方完整均衡 不含膳食纤维 适用于外科围手术期营养支持 但有医生反映 术前患者服用瑞素后 在术中仍发现有粪便 如何解释 外科围手术期的营养支持是非常重要的 术前营养支持 提高手术的耐受性 减少手术后的并发症 如感染 瘘 多器官功能衰竭等 以缩短住院时间 术后营养支持 降低高分解代谢 调节免疫炎性反应 维持肠黏膜屏障功能 促进伤口愈合等在临床有患者术前服用瑞素后 手术中发现肠道内有残渣 这可能是存在于肠道皱襞里的宿便和肠液的混合 而误认为是粪便 也可能是由钙于未被吸收的脂肪酸混合而形成的钙皂 因此 在临床上应该根据手术的需要 来决定肠道准备的洁净度 如果手术要求清洁度较高 要做到绝对 无渣 应在术前营养支持的基础上实施灌肠 18 器械相关 聚氨酯鼻胃管价格高 增加病人负担如何解释 由于它采用目前最理想的医用管道材质聚氨酯 特点是 柔软 舒适 安全 而传统的PVC 硅胶的鼻胃管易造成鼻腔 咽喉 食道的隐性损伤 容易出现鼻腔分泌物增多 炎症等 影响病人的预后 国外有很多文献报道 这样会造成病人整体医疗费用的增加 19 器械相关 鼻胃管100 120cm长 长度是否可以放到空肠 如何放到空肠 100 120cm长的管道足够在临床上进行空肠置管 空肠喂养 理论上 经鼻到胃的预计深度约50 60cm 正常身高 胃的纵轴约为12 15cm 由胃的幽门到屈氏韧带处约为12 15cm为十二指肠 可以算算 对于身高180cm的人来讲 由鼻到空肠的距离约为90cm 所以我们的管子长度已经足够 一般盲插鼻胃管到空肠的成功率较低 可选择在X 线下 或在内镜下放置 成功率可达100 另还可以手术中放置 20 器械相关 鼻饲和PEG PEJ如何选择 胃造口的优势 国内和国外的相关营养指南都有明确表示 营养输注管选择 一般是 营养支持时间4周的 在有条件下选择经皮内镜下胃造口 这是ESPEN和CSPEN的 A级推荐 PEG PEJ的优势是 操作简单 在局麻下 床旁即可完成 符合目前医学发展模式 微创 术后护理简单 患者可以进行家庭营养应用 可以长期放置最多可达数年 可能患者在医院住院时间较短 但仍需要4周以上营养支持时 有条件的情况下住院进行PEG 继续家庭营养应用 21 护理相关 临床在进行肠内营养过程中 患者经常出现腹泻 怎么处理 首先 要了解是否真正的腹泻 临床定义腹泻是 每天稀便3次或每天稀便超过200ml 并不是稀便就考虑是腹泻其次 明确导致腹泻的因素 是否是由于肠内营养造成的腹泻 是否有长期使用广谱抗生素 导致菌群紊乱 是否有低蛋白血症 是否使用化疗药物 等 如有腹泻 可以建议 监控其胃潴留状况 根据潴留量决定是否调整输注速度 减少输注总量 适合的温度 选择等渗配方 必要时可以加用相关药物 如胰酶制剂 得美通 总结 对于临床那些易感腹泻人群 如低蛋白血症 常期抗生素治疗或化疗的危重病人 有条件要加强4 6小时一次的胃储留物监控 不超过200毫升 最好控制在150毫升内 将腹泻等付反应控制在萌芽状况之内 22 护理相关 如何避免肠内营养输注时堵管 堵管后的处理 如何避免堵管 1 常规6小时冲洗一次 50ml纯净温水 2 每瓶 每袋输注后 50ml纯净温水