《ACS共识》强化他汀治疗推荐解读2015

急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识强化他汀治疗推荐解读,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,住院期间,进入CCU后的天数,累积死亡率 (%),8.0,男性 (n=1198),女性 (n=546),Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,死亡率：女性6.4%；男性5.8%,ACS患者是发生心血管事件的极高危人群ACS患者住院期间死亡风险仍超过5%,研究连续入选1744例进入CCU 治疗的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高风险及低风险的UAP患者），探讨不同治疗方式、不同ACS类型及性别对ACS患者早期死亡率的影响,运用这些原则并结合理性的临床判断，是为了降低有症状提示的UA/NSTEMI患者的心脏损伤和死亡风险,NSTEMI-ACS治疗的终极目标：降低死亡，预防CV事件,NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡或MI的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓药物治疗以及冠脉血运重建等）均指向（directed to）预防和降低这些并发症和改善预后,2011 ESC NSTEMI管理指南1,European Heart Journal (2011) 32, 299930542. JACC 2007,50(7):e1157,2007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南2,我国ACS发病率呈上升趋势,2009 年vs 2007年北京市25 岁以上居民急性冠心病事件发生率,2013中国心血管病报告： 2007 年2009年，北京市25岁以上居民发生急性冠心病事件共68,390 例，年龄标化发病率为166.4/10 万（男性：218.5/10 万， 女性115.2/10 万）,急性冠心病事件发生率上升8.1%,3544 岁男性急性冠心病事件发生率上升30.3%,2013中国心血管病报告,ACS患者强化他汀治疗专家共识强化他汀治疗的主要适用人群,所有ACS患者，包括：急诊PCI择期PCI药物治疗者,中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6,共识对强化他汀治疗的定义,强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治疗急性期强化治疗是他汀剂量的强化建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率；长期强化治疗是为达到治疗目标的强化建议LDL-C水平达到50%目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后,中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6,共识对ACS患者强化他汀治疗具体方案的推荐,ACS患者入院后，应尽早 (24小时内) 启动强化他汀治疗；入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益；通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等；长期强化他汀治疗目标是LDL-C50%；强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅50%,中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6,共识为何推荐急性期“尽早”“强化”他汀治疗？,综观ACS、PCI相关指南：“早期”“强化”他汀管理策略受到推荐,2011ACCF/AHA/SCAI PCI指南 1,2012 ESC STEMI 指南 3,2013 ACCF/AHASTEMI 指南 4,PCI术前使用大剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（IIa，A/B*）,所有无禁忌症的STEMI患者，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗，无需考虑初始胆固醇水平（I，A）,所有无禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）,JACC 2011,58 (24):e44122European Heart Journal (2011) 32, 299930543. European Heart Journal (2012) 33, 256926194. Circulation. 2013;127:e362-e425,* A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗,2011 ESC NSTE-ACS指南 2,所有无禁忌症的NSTEMI-ACS患者，无论胆固醇水平，应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗,ACS患者“早期强化”他汀治疗的意义（一）：预防围术期心梗,1. Briguori C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2157-21632.David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1099-1109;3. Patti G, et al. Circulation. 2011;123:1622-1632,ACS患者早期强化他汀治疗的意义（二）：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益,Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53F,MIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）,CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%,致死或非致死卒中（%）,随访时间（月）,MIRACL0.8%的绝对风险P=0.045,CARE和LIPID1.0%的绝对风险P=0.02,普伐他汀,安慰剂,安慰剂,阿托伐,同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同,研究显示：即使LDL-C1.8mmol/L的AMI-PCI术后患者早期他汀治疗依然显著获益,从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀使用情况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏事件（MACE）的影响。,MACE包括死亡、再发MI、目标血管重建或CABG,Ki Hong Lee, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:166471,法国STEMI登记研究评估15年来STEMI患者30天死亡风险降低原因,数据来自4项法国全国性STEMI患者为期1个月的登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年，评估15年法国STEMI患者30天死亡风险降低的相关因素入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要终点：发病后30天的粗死亡率变化，以及根据2010年人口特征的标准化死亡率,JAMA. 2012;308(10):998-1006,STEMI患者无论是否接受再灌注治疗30天死亡率均降低,4项法国全国性STEMI患者为期1个月的登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年，评估15年法国STEMI患者30天死亡风险降低的相关因素入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要终点：发病后30天的粗死亡率变化，以及根据2010年人口特征的标准化死亡率,1995年对比2010年无再灌注治疗：18.9%vs 8.7%; 调整 OR. 0.47,95% CI,0.32-0.70 溶栓治疗 ：8.2% to 2.1%; 调整OR, 0.29,95% CI, 0.11-0.76, PPCI：8.7% to 3.2%; 调整 OR, 0.29,95% CI, 0.15-0.58,JAMA. 2012;308(10):998-1006,分析STEMI患者48小时内药物管理变化：早期他汀治疗是30天死亡降低的重要原因之一,JAMA. 2012;308(10):998-1006,他汀,发病后48小时内药物管理变化,抗血小板药物,GP IIb/IIIa抑制剂,低分子量肝素,普通肝素,Beta-受体阻滞剂,ACEI/ARB,增加80.1%P0.001,药物使用比例（%）,药物使用比例（%）,药物使用比例（%）,药物使用比例（%）,药物使用比例（%）,药物使用比例（%）,药物使用比例（%）,以上6类药物的使用比例 2010年 vs1995年 P均0.001,分析法国15年间STEMI患者30天死亡率显著降低，主要归因于对AMI患者管理的大幅改善，包括更频繁实施再灌注治疗，更频繁使用PPCI作为再灌注治疗手段，和使用基于循证证据的药物治疗（包括抗栓药物，他汀，beta受体阻滞剂，ACEI/ARB）,“早期强化”他汀治疗国人证据不断积累：预防围术期心梗,李京倡， 张晓 中国现代医学杂志 2012;22(31):61-64吴涛, 邱健, 洪长江等 实用医学杂志 2011;27(13):2422-2424Xing Long Yu, et al. Coron Artery Dis.2011;22(1):87-91苏强，李浪. 临床心血管病杂志 2013,29(6):420-426李汭傧, 崔 炜, 刘 凡等 临床荟萃 2012;7(18):1580-1583,欧美两大指南明确说明最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗,2012 ESC STEMI指南 1目前最强大的证据支持阿托伐他汀80mg/d，除非患者之前不耐受大剂量他汀。,2013 ACCF/AHA STEMI指南 2目前上市他汀中，只有大剂量阿托伐他汀(80mg/d)被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。,1. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926192. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,小结1：ACS急性期的他汀治疗策略,1）尽早：于入院后尽早（24小时内）/PCI术前启动他汀无论患者基线LDL-C水平，基线LDL-C 1.8mmol/L（70mg/dl）者同样能够从强化他汀治疗中获益12）强化大剂量：一般是他汀产品说明书允许的最大耐受剂量阿托伐他汀80mg是可选择的剂量13）参照循证证据：目前上市他汀中，只有阿托伐他汀被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件2,中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,共识为何推荐长期强化他汀治疗达到更低LDL-C目标？,长期强化他汀治疗目标,治疗目的：降低近、远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后。强化治疗的定义：大剂量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治疗。长期强化他汀治疗的目标：LDL-C50,中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6,指南推荐：ACS患者应使用他汀进行二级预防治疗,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南,2012 ESC STEMI指南,JACC 2011,58 (24):e44122. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 25692619,新英格兰医学杂志最新发表2013AHA/ACC胆固醇治疗指南临床实用解读，更清晰定义“高强度他汀”,高强度他汀：每日剂量平均降低LDL-c幅度50%的他汀推荐1： 阿托伐他汀(40mg)-80mg瑞舒伐他汀20mg(40)mg中等强度他汀：每日剂量平均降低LDL-c幅度30%-50%的他汀推荐1： 阿托伐他汀10mg(20)mg 瑞舒伐他汀(5mg)10mg 辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀(缓释) 80mg氟伐他汀40mg 一日两次 匹伐他汀2mg-4mg,*瑞舒伐他汀40mg在中国未被批准且禁用于亚裔人群2,3,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002可定产品说明书.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA处方信息Published 2005-9-8,立普妥 ，中国批准剂量范围内降低LDL-C幅度最大他汀,Rabar S, et al. BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356可定产品说明书. 2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA处方信息Published 2005-9-8,*来自药品和保健产品监管机构（MHRA）的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1,NICE指南2014他汀降脂幅度比较140mg瑞舒伐他汀未获CDFA批准，禁用于亚裔人群2,3,ACS患者中，阿托伐他汀唯一被证实获益,1. JAMA. 2001;285:711-1718,2. N Engl J Med. 2004;350(15) :1495-1504,3. JAMA, 2004,292(11) :1307-16,5. Eur Heart J 2002,23(24):1931-7,4. Am Heart J. 2004,148(1):e2,长期强化他汀治疗的目标是降低CV事件,P=0.048,16%*,P=0.005,16%*,P=0.008,21%#,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:13121317,*主要终点：死亡，非致死性心梗，心脏骤停复苏，再发有客观证据需紧急住院治疗的症状性心肌缺血*主要终点： 全因死亡，心肌梗死，不稳定心绞痛需再次入院，血运重建（至少在随机30天后发生）和卒中#主要终点：首次发生的主要心血管事件（定义为冠心病死亡、非致死性非手术相关心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中）。,MIRACL：阿托伐他汀治疗4个月显著降低ACS患者的主要心血管事件,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718,随机后时间（周）,MIRACL研究：随机对照研究，入选3086例不稳定性心绞痛或非Q波急性心梗患者，于发病后24-96小时随机给予阿托伐他汀80mg/d或安慰剂，随访16周。主要终点：死亡、非致死MI、心跳骤停复苏、再发有客观证据需紧急住院治疗的症状性心肌缺血,主要终点-16%P=0.048,PROVE IT研究：针对ACS患者，阿托伐他汀与普伐他汀的临床终点比较研究,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504,立普妥 80 mg/d,普伐他汀40mg/d,报告了925个主要终点事件随访时间18-36个月（平均24个月）,入选患者n=416218岁以上，随机分组前10天内因ACS而入院的患者TC 6.21mmol/L (240 mg/dL)，或长期接受降脂治疗患者TC 5.18mmol/L (200 mg/dL),主要终点：全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）和卒中的复合终点,PROVE IT 研究设计方案,PROVE IT：ACS患者强化阿托伐他汀治疗2年显著降低主要终点事件相对发生风险,15,0,10,30,25,5,20,时间(月),0,3,9,15,21,6,12,18,24,27,30,普伐他汀 40 mg26.3%,阿托伐他汀80 mg 22.4%,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504,主要终点事件：死亡或主要心血管事件【心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）和卒中】,相对风险(RR)降低16%（P=0.005）,主要终点事件*发生率%,PROVE IT-PCI亚组：ACS-PCI术后强化阿托伐他汀治疗2年显著降低主要终点事件相对风险,PROVE IT研究中，2,868例（68.9%）ACS患者接受了PCI治疗,15,0,10,30,25,5,20,0,120,240,360,480,600,720,时间(天),普伐他汀 40 mg(n=1425),阿托伐他汀80 mg (n=1442),Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:22905,主要终点事件：全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（PCI或CABG，至少在随机30天后发生）和卒中,主要终点事件发生率%,降低22%,HR 0.7895%CI 0.67-0.91p0.001,TNT-PCI亚组：CHD-PCI术后患者高强度阿托伐他汀治疗4.9年同样显著降低主要心血管事件,主要心血管事件 发生率(%),随机对照研究，入选10,001例稳定性冠心病患者，其中5407例先前接受过PCI治疗。随机给予阿托伐他汀80mg/d或阿托伐他汀10mg/d，中位随访4.9年。主要终点：首次发生的主要心血管事件（定义为冠心病死亡、非致死性非手术相关心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中）。,阿托伐他汀10 mg(n=2719),阿托伐他汀80 mg (n=2688),时间(年),Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:13121317,HR=0.79 (0.67-0.94)P=0.008,主要心血管事件-21%P=0.008,小结2：ACS患者应长期强化他汀治疗,1）长期强化他汀治疗目的是降低近、远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后12）长期强化他汀治疗的目标是LDL-C50 13）强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅50