-抗心绞痛药

第二十八章 抗心绞痛药安徽医科大学药理学教研室,冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致疼痛。 分型： 稳定型心绞痛（劳累或情绪激动） 不稳定型心绞痛（不定时的频繁发作） 变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）,心绞痛,影响心肌供氧及耗氧的因素,心肌供氧： 冠脉血流量 冠脉灌注压 侧支循环 心肌耗氧: 心肌收縮力，心率 心室壁张力(与室内压和容积呈正比),通过药物恢复心肌的供氧和需氧之间失衡 增加氧供：舒张冠脉、促进侧支循环、解 除冠脉痉挛而增加血流量。 降低氧需：减慢心率、减弱心肌收縮力、降低室壁肌张力、扩张血管降低前、后负荷,硝酸酯类,硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛 ） 单硝酸异山梨酯,硝酸甘油（多元酯）Nitroglycerin,1. 舒张血管，减少心肌耗氧量（氧需） 容量血管 阻力血管 扩张静脉，减少回心血量LVEDP，减小LVEDV、降低心室壁肌张力 较大剂量扩张小动脉，降低后负荷。 减轻心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，氧需。,药理作用：,2. 舒张冠状血管，增加缺血区血流量选择性舒张较大的心外膜输送血管，解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量促进侧支循环开放，迫使血流从输送血管经侧支循环进入缺血区，改善缺血区血流量,硝酸甘油,非缺血区,缺血区,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,3. 使冠脉血流重新分配，增加心内膜下缺血区血流量扩张静脉，减少回心血量LVEDP， LVEDV， 心室壁肌张力降低降低心室内压对心内膜下层血管压迫，使血流从心外膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。,硝酸甘油,冠脉,+,+,正常区,心外膜,心内膜,心内膜下血管丛,小动脉,心肌缺血时供血情况,4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 。,5.抑制血小板聚集,药理作用：,作用机制,NG在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催化 产生NO， NO激活GC，增加胞内cGMP含量， 激活依cGMP的蛋白激酶， CGRP 降低胞内Ca2+，肌球蛋白轻链 去磷酸化，平滑肌松弛. KATP开放 直接心脏保护作用 扩张血管,PGs,降钙素基因相关肽,+,+,血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示意图,Ca2+,Ca2+ 通道,细胞内Ca2+,钙调蛋白,Ca2+-钙调蛋白复合物,MLCK,MLCK*,+,+,MLC,MLC-PO4,肌动蛋白,平滑肌收缩,-,Ca2+ 通道阻滞药,ATP,cAMP,MLCK-(PO4)2,硝酸酯类、亚硝酸酯类、,血管内皮细胞,NO,2 R激动剂,谷胱甘肽转移酶,+,鸟苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶*,活化,GTP,cGMP,GMP,PDE,细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流,细胞内Ca2+减少,MLC,血管平滑肌舒张,+,_+,临床应用,各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。CHF，常与肼屈嗪合用,不良反应,1. 血管舒张反应所继发：搏动性头痛，皮肤潮红，体位性低血压，晕厥，心率加快，颅内压升高。剂量过大加重心绞痛症状。2. 高铁血红蛋白症或发绀3. 耐受性与SH消耗有关： 间歇疗法、不用药的时间大于8小时 补充含SH化合物，如N乙酰半胱氨酸等,受体阻断药的抗心绞痛作用,1. 降低心肌耗氧量：阻断-受体，使心率减慢及心肌收缩力减弱。2. 改善缺血区的供血、供氧：HR减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注，血液从外膜流向内膜缺血区。降低耗氧，非缺血区血管阻力增加，血流流向缺血区增加供血。,受体阻断药的抗心绞痛作用,3. 改善心肌代谢：促进氧自血红蛋白解离，增加组织供氧。改善缺血区对葡萄糖摄取，保护线粒体结构和功能，维持缺血区能量供应。4. 抑制ADP及肾上腺素诱导的血小板聚集作用。,-受体阻断药的临床应用,稳定型及不稳定型心绞痛，对兼有高血压与心律失常者更为适用。心肌梗死，但不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛患者。普萘洛尔与硝酸酯类药物合用，协同降低心肌氧耗量，抵消双方的不良反应。,注意事项,普萘洛尔有效量个体差异较大，应从小量开始，逐渐增加剂量至有效量。久用停药时，应逐渐减量，突然停药加剧心绞痛发作，引起心肌梗死或突然死亡。禁用于变异性心绞痛。,常用抗心绞痛药比较,硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗药-血压 下降 下降 下降心肌收縮力 增加 降低 降低心率 加快 减慢 减慢心脏体积 縮小 增大 （） 心室内压力 降低 增加 降低心内膜下供血 增加 增加 增加舒张期灌注时间 縮短 增加 增加 射血时间 縮短 延长 ()总血管阻力 降低 增加 降低侧支血流 增加 增加 增加-,钙拮抗药的抗心绞痛作用,1. 降低心肌耗氧量： 减慢心率，抑制心肌收缩力2. 增加缺血区血流量：扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。3. 对缺血心肌的保护作用：降低胞内Ca2+超负