治疗严重感染并发中毒性心肌病一例

ECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例,中国医科大学附属盛京医院 重症医学科贾佳,起病,14岁男患急性起病头疼, 高热, 咳嗽进展性呼吸困难神志障碍,生命体征,HR：155bpmSpO2: 78%Ventilator: PC=35cmH2O, PEEP=18cmH2O, FiO2=1.0Vt=240ml, RR=44BP:96/55mmHgNE increased to 2ug/kgmin in 4 hoursCVP:12mmHg,实验室检查,ABG：Ph=7.13, PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg， Lac=3.2mmol/L, HCO3-=16mmol/LNa+=124mmol/L, K+=6.0mmol/L, Cl-=91mmol/LWBC=1.6x109/L; NE=83.3%;HB= 112g/L;Plt=56x109/LECG：all leads ST-T segment elevatedCK:5048U/L, CK-MB: 92U/LPCT: 100ng/ml, CRP: 92mg/L,CT scan on admit,Main Diagnosis,急性重症肺炎肺源性ARDS2型呼衰呼酸合并代酸中毒性心肌病,思考,循环衰竭的原因感染？心肌病？乏氧？采取何种模式辅助VA-ECMOVV-ECMO,Sepsis induced Cardiomyopathy,Reversible temporary heart dysfunctionEasily seen in sepsis, hypoxia, metabolic acidosis表现：动脉压力波形脉压差小于10mmHg，心脏超声示左心室运动差。心肌电活动基本正常。50% of the sepsis patients,1. Rosenberg EM, Crit Care Med, 1991. Martin GR, J Thorac Cardiovasc Surg, 1991.,2. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, et al: Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984; 100:483490,ECMO build up,Femoral Interjugular vein ECMOSeldinger puncture techniqueAnticoagulation with Unfractionated heparinConfirm tube position with X-ray and ultrasound,ECMO parameter,Rotate：3200rpmBlood flow：4.2L/minGas flow: 3L/min with oxygen concentration 80%SaO2: 99%, SvO2: 65%-76%,Ventilator parameter,FiO2: 50%PCV modePC=28cmH2O, PEEP=10cmH2O, PS=18cmH2OVt= 120-200mlSedation with midazolam and sufentanilNo neuromuscular blockers,4-day ECMO,ECMO参数,Complication： Thrombocytopenia,Built up,Wean,Status before wean ECMO,Fever, T=38.6PaO2/FiO2:=140 (FiO2=60%)AwakeECMO paremeter:FiO2=30%Gas flow=1.5LBlood flow=3L,4-11,4-14,4-17,4-21,4-28,5-4,Treatment Timeline,4-10 wean from ECMO5-1 wean from ventilation5-12 wean from ICU6-3 wean from hospital,CT scan on July 7, 2014,讨论,ECMO模式选择：为何选择VV-ECMO循环衰竭原因心肌病乏氧呼吸机对于心功能的影响：PEEP影响静脉回流影响舒张功能,Effect of VA-ECMO,左心功能影响 右心功能影响 冠脉血流量影响,Pre-load of left ventricle,血液由右心房ECMO动脉，左心室前负荷降低双室功能不均衡时（右左），左室不能完全减负,Post-load of left ventricle,随着流量增加，左心室室壁张力不断升高；,Bavaria JE, Ann Thorac Surg, 1988.,ECMO on left ventricle function,ECMO技术本身并未改变正常左心室功能正常动物心脏；相同左心室前负荷；观察ECMO辅助本身对左心室功能影响,Shen I, Ann Thorac Surg, 2001.,Right heart function,减轻右心室前负荷，防止右心胀，促进右心功能恢复。心脏移植术后或左心室辅助期间右心衰竭时，使用ECMO辅助可以取得较好的临床结果。,Marasco SF, Ann Thorac Surg, 2010； Scherer M, Eur J Cardio-thorac Surg, 2011.,冠脉血流量 VA-ECMO,来源：80%-99%仍然来自于患者自身肺脏氧合后由心脏射出的动脉血。流量：左心室后负荷增加，室壁张力增加，冠脉阻力升高，冠脉血流量减少。,冠脉血流量 VV-ECMO,来源：仍然来自于自身心脏射出的高氧合血 流量：量不变，质（氧含量）提高,Role of VV-ECMO in cardiomyopathy,增加氧输送改善脑供氧改善冠脉供氧降低右心后负荷无循环支持功能同时支持呼吸功能,Role of VA-ECMO in cardiomyopathy,增加氧输送支持循环功能对于改善冠脉/脑供氧帮助不大降低右心前