《主动脉夹层诊治》PPT课件.ppt

主动脉夹层的诊治 一 病历资料 患者姓名 秦某某患者性别 男性患者年龄 63岁就诊时间 2016年11月30日患者主诉 因 胸痛3小时 急诊入院 现病史 患者于2016年11月30日下午17 00突发出现胸痛 为胸骨下段压榨样疼痛 无肩背部放射痛 为持续性疼痛 伴全身出汗 无恶心 呕吐 无晕厥 抽搐 病后到大圩中心卫生院就诊 测血压202 122mmHg 心电图 窦性心律 ST T改变 考虑 1 急性冠脉综合征 2 高血压3级极高危组 予阿司匹林200mg 氯吡格雷75mg口服 扩管 改善循环 利尿 吗啡镇痛等对症支持治疗 患者胸痛症状好转 进一步治疗转入我院 患者自发病以来 精神 食欲差 二便如常 体重无明显变化 既往史 有高血压病1年 未规律服用降压药物治疗 未规律监测血压 1994年曾因车祸入院 未遗留后遗症 病史资料 T36 4 P55次 分 R20次 分 BP162 81mmHg 神清 双肺呼吸清 双肺未闻干湿啰音 心界无扩大 心率55次 分 心音低钝 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音 腹软 剑突下轻压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 肝肾区无叩痛 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 查体 心电图显示 11 30 1 2 3 4 入院心电图 此处请用简单语句表达心电图显示结果 初步诊断 1 胸痛查因 急性冠脉综合征 主动脉夹层 2 高血压3级极高危组 实验室检查 D二聚体 4 21ug mlCRUA 112 7umol LGLUO 8 22mmol LTnI 0 01ug lCHOL 4 82mmol LCK 75U LTG 1 28mmol LCK MB 11U LLDL 3 38mmol L冠状动脉造影检查未见异常 修正诊断 1 主动脉夹层 2 高血压病3级极高危组 CompanyLogo 内容提要 定义 临床表现 主动脉夹层的定义 主动脉夹层 aorticdissection AD 是由于主动脉内膜撕裂后 腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜 而形成夹层血肿 并沿着主动脉壁向周围延伸剥离 造成真假两腔的严重心血管急 危 重症 起病急 进展快 是一种非常凶险的疾病 病死率极高 如未及时诊治 患者发病48h内 病死率以每小时增加1 的速度增长 一周时达到70 三个月可高达90 CompanyLogo CompanyLogo 死亡率 1 hr1day1week3month25 70 90 mortality 死亡率 CompanyLogo 主动脉夹层 AD 定义 血管壁中膜与外膜分层 CompanyLogo 主动脉夹层是比较少见而严重的心血管疾病 发病率有逐年增加趋势 男性多于女性 年龄好发于50 70岁 急性主动脉夹层可能与高血压出现的频率有很密切的关系 我国属高血压病高发地区 急性主动脉夹层的发生率也有逐年增加趋势 概述 CompanyLogo DeBakey分型 I型 破口在升主动脉 但累及升主和降主动脉 II型 破口在升主动脉 但仅限于升主动脉 III型 破口在左锁骨下动脉以远IIIa仅累及降主动脉IIIb累及降主动脉和腹主动脉Stanford分型 A型 凡累及升主动脉B型 仅累及降主动脉 病理分型 CompanyLogo 主动脉夹层分型 CompanyLogo 病程分期 CompanyLogo 病因 高血压主动脉内膜损伤遗传结缔组织代谢异常 CompanyLogo 临床表现 特点 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状 CompanyLogo 临床表现 胸痛胸部和 或背部呈刀割样或撕裂样 程度剧烈 甚至因疼痛而昏厥多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展 甚至至腹 股部 与AMI时胸痛呈进行性加重不同 AD的疼痛往往有迁移的特征 提示夹层进展的途径 CompanyLogo 临床表现 高血压最常见的体征在夹层形成后 可出现休克 面色苍白及周围性发绀等表现 CompanyLogo 临床表现 主动脉分支缺血症状 总发生率约10 常以急腹症 急性下肢缺血 休克 截瘫等症状为主诉就诊误诊率较高 需加以判别 CompanyLogo 主动脉分支缺血 夹层压迫症状 声音嘶哑 咯血 呕血 咳嗽 呼吸困难 急性心肌缺血 AMI 急性左心衰 心包填塞 胸腔积液 血尿 尿闭 高血压 恶心 呕吐腹胀 腹泻 偏瘫 昏迷 截瘫 上腔静脉综合征 下肢缺血 特点 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊 早期发现 及时处理 CompanyLogo 一 累及或压迫症状 冠状动脉 急性心肌缺血 心肌梗死 主动脉环 急性左心衰 破裂入心包腔 心包填塞 破裂入胸膜腔 胸腔积液 肾动脉 血尿 尿闭 高血压 CompanyLogo 二 累及或压迫症状 压迫喉返神经 声音嘶哑 压迫气管 支气管 咳嗽 腹腔 肠系膜受压 恶心 呕吐腹胀 腹泻 颈动脉或肋间动脉 偏瘫 昏迷 截瘫 CompanyLogo 发病急剧 病情凶险StanfordA型患者2 3在急性期 2周 内死于夹层破裂或心包填塞 心律失常等并发症StanfordB型患者约75 可以渡过急性期 但5年生存率仅10 15 大多死于瘤体破裂 转归 可见该病为心血管疾病中致命的疾病之一 CompanyLogo 影像学诊断 常规的实验室检查对 的诊断帮助不大 胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影 CT 磁共振 MRI 经胸或经食管的超声心动图 UCG 血管内超声 胸片 上纵隔增宽 主动脉弓局限性隆起 升主动脉与降主动脉外径悬殊 有的病例可显示胸膜腔积液 左侧为多 主动脉造影 优点精确的显示夹层部位 受累分支以及真假腔的情况 是确诊 首要 准确 可靠的诊断方法 早期报道其敏感性和特异性为88 和95 缺点属于有创性检查 有潜在危险性 且准备及操作费时 已少用于急诊 CT MRI CTA 可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉双管征 其诊断AD敏感性为83 94 特异性为87 100 MRI 可显示真 假腔和累及范围 其敏感性和特异性均为98 目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 经胸腔UCG或经食管TEE 经胸腔超声心动图敏感性仅为59 85 特异性为77 食管超声心动图 TEE 目前认为 TEE是一项能在急诊室完成的快速 准确 简便的诊断方法 且能为心血管外科提供有价值的信息 对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98 99 特异性达77 97 最近发展的一项新技术可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围 血管内超声 实验室检查 AD患者平滑肌肌球蛋白重链 可溶性弹性蛋白片断 D二聚体 C反应蛋白均高于健康人及其他疾病患者 对诊断有一定的提示意义 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 镇痛剂不能缓解疼痛伴休克 而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和 或 二尖瓣关闭不全的体征 可伴有心力衰竭突发急腹症 神经系统障碍 急性肾衰竭或急性心包填塞等胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术 诊断要点 CompanyLogo 目的预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入假腔 从而避免破裂预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支动脉所引起的一系列缺血综合症 治疗 CompanyLogo 治疗方法 CompanyLogo 药物治疗 控制疼痛缓解疼痛的最适当药物是吗啡类止痛药 控制血压及降低心率目标值 SBP 100 120mmHgHR 60 75次 分 受体阻滞剂是最理想的减慢心率 降低左心室射血药物如果 受体阻滞无法单独控制高血压 血管扩张剂是控制血压的理想药物 对症治疗 镇静等 CompanyLogo 手术治疗 外科手术目标 防止主动脉破裂和心包积液 会导致急性心包填塞 消除主动脉回流 避免心肌缺血 适应症 A型 条件许可 首选及时手术B型 如主动脉破裂 远端灌注不良 夹层扩展 无法控制的高血压 疼痛 CompanyLogo 主动脉腔内治疗技术 用介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内 将破口隔绝 从而促进假腔内血栓形成手术简洁 快速 微创 有效患者痛苦小 并发症少 轻 康复快 CompanyLogo 主动脉腔内治疗 主动脉腔内隔绝术 AorticEndovascularExclusion AEVE 主动脉腔内修复术 AorticEndovascularRepair AEVR CompanyLogo 护理 一 血压的观察与护理 CompanyLogo 护理 二 累及或压迫症状的观