住院医师工作中的基本流程及特殊情况应对办法.doc

康济医院住院医师工作中的基本流程及特殊情况应对办法（试行版）2010.9.241、 普通病房住院医师1. 在每天病房早交班前简单巡视一遍自己所管的病房及病人，对病人的病情变化先有一个初步的掌握和判断。审阅病历并将病历集中收集好带到医生办公室等待交班。2. 早交班时，首先汇报前一班次自己新收病人的主诉、病史简要、住院原因、初步诊断及诊疗计划作出口头汇报。而后仔细听取夜班值班医生和护士的交班报告，重点听取自己所管病人和病房内危重患者的病情报告、处置措施及诊疗意见。有必要时要当场就相关疑难问题与交班医生及护士进行口头交流。或向在场的上级医师、科主任申请指示指导。3. 带好病历及相关心电图和影像资料到病床前单独或配合上级医师、科主任诊视患者，向患者或其陪护家属问询不适主诉、病情变化、治疗效果或反应，仔细查体，向患方问询要求，简要介绍诊疗计划，并回复询问。4. 根据病情及其变化开写或更改医嘱，及时提交给主班护士并跟踪医嘱的执行情况和结果。5. 所管的病人需要外出接受检查时，要向带领病人的护士提醒注意事项。有特殊病情的要求一同前往或请其他在班医生护送前往。同时通过电话向有关检查科室人员通告特殊要求及注意事项。必要时应就外出检查的目的、费用及相关风险向患者家属作出交代，并在征得其知情同意后请其签字。6. 及时收集所管病人的各项检查报告，认真读阅，仔细对照，及时发现问题及时作出处理。遇到特殊、疑难或危重结果必须及时向上级医师汇报并请示诊疗意见。同时也要向患方及时通报结果。7. 对有发热症状的患者，首先要复习病史，了解原发病。要密切监测体温变化，及时查找导致发热的原因，包括问询近期感染史（或接触史）、伴随症状、发热规律。仔细查体发现感染病灶。及时化验血常规、尿常规、便常规或痰液标本，必要时做细菌培养。完善胸片及相关部位的超声等影像检查。对有感染病灶证据的患者，要依据2010年河北省“医疗质量万里行”活动实施方案中提到的抗菌药物临床应用指导原则的规定，并结合病人的肝肾功能情况合理使用抗菌药物。需要遵循的原则是首先积极控制感染，其后才是给予退热、止咳、止泻等对症处理，以免掩盖甚或造成感染加剧或扩散。做退热处理时要本着物理降温方法优先的原则，病人寒战时可给予适当的保暖，寒战消失也即体温达到或接近峰值时要及时给予散热处理。对出汗较多的患者（尤其是脑缺血性疾病患者、急性冠脉综合症患者、心律失常患者、无法进食患者、呕吐腹泻患者、肠梗阻患者、创伤失血患者）要注意监测血压、心律及尿量。鼓励患者进食高热卡富盐且易于消化的饮食，并适度增加饮水或适当补液。补液量及成分可根据血电解质及肾功能的化验结果做出调整。慎用退热药物，对新发出血性疾病或既往有出血病史及倾向的患者，或正在接受多种抗血小板聚集及抗凝药物的患者尤其要审慎处方，并注意观察用药反应。8. 对于有头痛症状的患者，首先要复习病史，了解原发病。要注意监测血压、心律、体温，并可通过问诊。查体、做心电图、做脑血管评估等手段来判断头痛的原因，确定处置办法。9. 对于胸痛的患者，首先要复习病史，了解原发病。要注意监测血压、心律、呼吸、体温，可通过问诊、查体、做心电图、拍胸片、查心脏及胸部超声等手段来判断胸痛的原因，确定处置办法。对于心绞痛患者，在给予硝酸甘油时要注意让患者保持卧位，避免血压过度急速降低。同时要知道为什么舌下含服硝酸甘油会比静脉用药能够更快地缓解心绞痛症状。对于下呼吸道感染伴有胸痛、咳嗽、咳痰的患者，要以抗感染及化痰治疗为主，严格禁用中枢性镇咳药物！对于COPD肺气肿患者，要引导其学会唇式呼吸及主动轻咳，同时护士及陪护人员可在一旁以适当的力度叩击患者背部协助排痰。对有肺性脑病表现或倾向的患者还应慎用或禁用有中枢抑制作用的抗组胺药、吗啡及杜冷丁！10. 对于腹痛患者，特别是内科病人出现剧烈腹痛时，要及时查明既往是否有腹部手术史或胆道炎症、梗阻、黄疸。肠梗阻病史，要仔细问询近日饮食及排便、排气情况，要仔细查体确定腹痛部位、程度及性质，要及时化验三大常规、血电解质、肝功能、肾功能、凝血四项或血、尿淀粉酶，要及时查做腹部X光平片或CT，同时尽快请普外科会诊。切忌草率给予止痛药以免掩盖或延误、加重病情。胆绞痛患者严格禁用吗啡！肠胀气及膀胱尿潴留患者禁用M胆碱阻滞剂！及时书写病程记录，记录内容要包括病人主诉、病情变