钟菲-眼表疾病

眼表疾病,第一节概述 眼表概念,眼表：解剖意义指起始于上、下眼睑灰线之间的眼球表面全部的粘膜上皮。临床意义：维持眼球表面健康的所有外眼附属器称为眼表。（包括角、结膜上皮、眼睑、泪器及泪道）。眼表疾病：眼睑、睑缘、结膜、角膜上皮引起的病变。泪器病：泪腺、泪道病。泪液病：眼睑与眼部神经功能障碍（泪膜功能异常）等引起的病变。,一：眼睑在维持眼表健康中的作用,眼睑的主动性和非随意性闭睑动作对眼球的保护作用非常重要。眼睑的非随意性闭睑动作是形成泪膜的重要条件之一。眼睑破坏导致外观及视力下降。,二：泪液和泪膜,泪腺 / 副泪腺 分泌泪液清醒时 0.6ml /16时0.9-2.2 ul / 分钟润滑: 角膜 结膜光学作用 泪膜组成部分杀菌 含溶菌酶 IgA 补体冲洗作用反射性分泌100 ul / 分钟 流泪情感性流泪泪河 泪湖 引流作用泪道排出泪液作用泪小点- 泪小管-泪总管泪囊 - 鼻泪管-下鼻道任何一处狭窄阻塞 溢泪,泪 膜 功 能,填补上皮间的不规则界面，保证角膜的光滑；湿润及保护角膜和结膜上皮；通过机械冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生长；为角膜提供氧气和所需的营养物质。,泪液动力学包括四个过程,1.泪液的生成：泪膜的成份 睑板腺分泌-脂质层 泪腺和副泪腺分泌-水液层 眼表上皮细胞分泌 -粘蛋白层2.泪液的分布：泪液通过瞬目动作扩散到整个眼表面，而瞬目动作依赖于瞬目反射弧的完整，只有正常的瞬目和神经反射才能完成泪液在眼表面的正常分布。,3.泪液的蒸发：部分泪液从眼表面蒸发，脂质层在调节正常的蒸发过程中有重要作用。4.泪液的清除：泪液最终经过泪小点吸收，由泪道系统排入鼻腔。以上四个环节是维持眼表面正常泪膜的基础，任何环节异常都可能引起干眼。,泪 膜,正常眼表面覆盖一层泪膜，稳定的泪膜是维持眼表面健康的基础，而稳定的泪膜依赖于组成泪膜各层(从外向内分别为脂质层、水液层、粘蛋白层)的量和质的正常及泪液动力学的正常。,泪膜： 厚度740m，清蛋白占60%， 球蛋白占20%，溶菌酶占20%，免疫球蛋白有IgA、IgG、IgE。泪液中K+、Na +、 Cl-浓度比血浆中高,泪膜(tear film) 结构,从外至内分三层 1脂质层 由睑板腺分泌的脂质构成 阻止泪液的蒸发 2水液层 为泪膜的主要成分 由主、副泪腺分泌 含有多种水溶性物质 3.粘蛋白层 含有多种糖蛋白， 主要由结膜杯状细胞分泌 能降低表面张力,泪膜稳定性下降的原因,角膜表面规则性下降泪液分泌减少全身及局部疾病，使眼表上皮的完整性破坏，粘蛋白无法吸附术后激素类药物的使用，导致泪膜成分和泪腺功能的改变角膜神经纤维的断离和修复,角膜上皮,角膜上皮来源于位于角膜缘的干细胞；角膜缘的Vogt栅栏结构即角膜缘干细胞所在区,结膜上皮,结膜上皮可能来源于结膜穹窿部、或睑缘的皮肤粘膜结合处的上皮细胞(结膜干细胞)。角膜表型结膜化。,维持眼表正常功能的五个条件,正常表型的结膜上皮和角膜上皮两种上皮的干细胞的结构及功能必须正常能产生及维持一层正常且稳定的泪膜眼睑的解剖及生理功能正常，能保护眼表和维持泪膜流体动力学相关的神经支配及反射必须正常,第二节 眼表疾病治疗原则,一 眼表疾病的概念 泛指损害角膜结膜眼表正常结构与功能的疾病。包括所有的浅层角膜病、结膜病及外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺及泪道疾病。眼表健康维系是通过为眼球表面提供稳定泪膜的外源性因素和眼表上皮下的基质微环境等内原性因素，共同调控上皮干细胞的功能来实现。,眼表疾病的治疗原则,眼表的正常与稳定是维持角膜透明性的重要保证。,药物治疗,角膜移植,效果差,眼表重建术,衍生,使视力恢复成为可能,眼表重建术分类,结膜眼表重建,角膜眼表重建,泪 膜 重 建,眼 睑 重 建,眼表重建术,重建眼表的上皮或干细胞,重建泪液分泌及稳定性,保护或恢复眼表神经支配,重建眼睑的解剖和功能,角膜缘干细胞移植及结膜囊成形,颌下腺移植,药 物,眼睑成型术,干眼症,干眼症：任何原因引起的泪液质和量的 异常或泪液的动力学异常、导 致泪膜稳定性下降及眼表面的 损伤，从而导致眼部不适等症 状的一类疾病。干眼症 、干眼病 、干眼综合征,干眼症的病因,全身性疾病：（自身免疫性系统疾病：例如Sjogyens syndyome SS）药物：（镇静剂、解痉剂、多种眼药）环境污染：(粉尘等)眼局部炎症反应：（结膜、睑缘炎症）眼睑位置异常：（眼睑外翻）年龄因素：(老年人、绝经期妇女),干眼症,慢性结膜睑缘炎,全身病,药物,年龄其它等,物理性,化学性,Lasik术后,引起干眼的因素,风沙、彩妆、电脑、过分暴露等.,干眼症分类,按病因分类一、脂质缺乏性干眼症二、水样液缺乏性干眼症三、粘蛋白缺乏型干眼症四、泪液流体动力学异常型干眼症,临床分类,美国干眼研究组提出两种类型泪液生成不足型(deficient aqueous production)水样液缺乏性干眼症Sjogren综合征所致的干眼症，又称为“结膜干燥综合征”，是一种慢性自身免疫性疾病，又分为原发性和继发性。不伴有Sjogren 综合征的干眼症蒸发过强型(over evaporation) 睑腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)暴露角膜接触镜等因素,正常眼与干眼症角膜反光比较,患者泪河1mm,正常泪河2mm,泪河宽度：,疑诊者需进一步检查明确诊断,1、泪液分泌试验：正常为1015mm/ 10mm/为低分泌 5mm/为干眼,Schirmer试验,Whatman41号滤纸条 5mm*35mm，折5mm 一端挂眼睑，5分钟后看湿润长度滴表麻药：5mm异常，评价付泪腺功能未滴表麻药：10mm异常，评价泪腺功能,2、泪膜破裂时间：10s为泪膜不稳定3、泪液蕨类试验：粘旦白缺乏者，例如：眼类天疱疮、Stevens-Johnson综合症，“蕨类”减少甚至消失。,4、活检及印迹细胞学检查：干眼症患者结膜杯状细胞密度降低，细胞核浆比增大、上皮细胞鱗状化生，角膜上皮结膜化。通过计算结膜中杯状细胞密度，可间接评价疾病严重程度。,5、荧光素染色：阳性代表上皮缺损。可观察泪河的高度。6、泪液溶菌酶含量测定：含量 1200ug/ml,或溶菌区 21.5mm,则提示干眼症。,7、泪液渗透压：干眼症和接触镜配戴者，泪液渗透压较正常人增加25mosm/L，如大于312moms /L，可诊断干眼症，此项有较高的诊断价值。8、乳铁蛋白：69岁以前如低于1.04mg/ml，70岁以后如低于0.85mg/ml，可诊断干眼症。9、泪液清除率检查：了解泪液清除有无延迟。用荧光光度测定法检测。,10、干眼仪或泪膜干涉成像仪：了解泪膜脂质层状况，可见泪膜脂质层异常，与标准图像比较，可推测干眼严重程度。11、角膜地形图检查：了解角膜表面规则性，干眼患者的角膜表面规则参数比正常人高，且增高程度与干眼呈正相关。12、血清学检查：了解自身抗体的存在，SS患者常见ANA抗体、类风湿因子等阳性。利于免疫性疾病导致干眼的诊断。13 、干眼问卷调查：,干眼症的临床表现及诊断,常见症状：眼部干涩、异物感，烧灼感 痒感、畏光、红痛、视物模糊、易视疲劳、粘丝状分泌物等询问病史：口干、关节痛、免疫系统疾病,干眼症的诊断尚无统一的标准,以下方面对大多数干眼可作出诊断：1、症状：2、泪液分泌不足和泪膜不稳定3、眼表上皮细胞的损害4、泪液的渗透压增加,干眼症的治疗,总的目标：保护视功能，恢复眼表面的正常 解剖及功能，抑制眼表面的炎性 反应，最终达到恢复眼表面神经 系统和泪膜的正常功能。轻度干眼：缓解眼部不适症状。严重干眼：保护视功能，尽可能缓解眼部不 适症状。,消除诱因：泪液成分的替代治疗：延迟泪液在眼表的停留时间：促进泪液分泌：局部免疫抑制治疗:泪膜重建手术：其他辅助治疗。,一.脂质缺乏性干眼症,脂质层的异常（睑板腺功能障碍、睑炎、睑缘炎、眼睑的缺损）引起蒸发增加等,荧屏终端综合征（video-digital termination syndyome）患者瞬目次数减少，蒸发多，睑裂大，暴露多，归为此类。,脂质缺乏性干眼症治疗,(1)眼睑清洁：(热、按摩及清洁)(2)口服抗生素：(四环素250mg,4次天或给强力霉素50mg,2次天)。(3)局部药物的应用：(抗生素眼液、糖皮质激素眼液及脂溢性皮炎的药物)。(4)人工泪液治疗：用人工泪液冲洗眼表面的炎性产物。(5)脂质替代治疗：目前无理想的药物。,(6)雄激素治疗：绝经期妇女干眼的发病率 明显增加。妇女绝经后体内血液循环中雌激素和雄激素均下降，动物试验表明雄激素降低是泪腺分泌功能降低的重要因素。雄激素水平降低也是导致SS患者泪腺功能降低的主要原因。雄激素的作用机理：可能为下调免疫活性，促进上皮细胞对某些特殊基因的表达，促进旦白质的合成，对某些分泌过程有放大作用。,二.水样液缺乏型干眼症,各种原因导致泪膜中水液层缺乏而引起的干眼，此类患者除了有明确的眼干燥症状外，检查能发现泪液分泌不足，如：泪河窄、Schirmer试验减少、泪膜破裂时间（tear break-up time,BUT）缩短以及眼表面的损害。,BUT时间减少,荧光染色角膜点状着染,角膜透明上皮细小点状混浊,Steven-Johson综合症,水样液缺乏型干眼治疗,1.人工泪液：人工泪液的应用是1908年开 始的，是治疗干眼十分常用 的基本方法，也是治疗干眼 的一线用药，目前可供临床 用的有十多种：,倍然(Bion Tears)泪然，(Tears Naturale) 思然，(Systane) 潇莱威0.3%(Celluvise)瑞新0.1 % (Refresh Plus)优乐沛凝胶（Hypo Tears Gel）爱丽0.1 %（Hialid）爱丽0.3%（Hialid）利奎芬（Liquifilm Tears）瑞珠,理想的人工泪液,持久缓解干眼,润滑舒适,无视物模糊,安全,人工泪液的选择,干眼类型干眼程度患者对治疗的反应轻症干眼：选择粘稠度较小的人工泪液，此 类 人工泪液不会引起一过性的视 物模糊。中、重度干眼：选择粘稠度较大的人工泪液， 这样可使人工泪液在眼表面 停留的时间延长。,(1)永久性泪小点栓子：分二种硅胶性泪小点栓子（Silicon lacyimal piug）高分子记忆材料的Smart泪小点栓子（此类泪小点栓子不吸收。 ）硅胶眼罩和湿房镜：目的为提供一个密闭环境，减少眼表面泪液的蒸发以达到保存泪液目的。绷带角膜接触镜（治疗性角膜接触镜）:应用时应保持软镜的湿润状态。,泪点塞的治疗原理,糖皮质激素和免疫抑制剂干眼对眼表面的共同影响是引起眼表面上皮细胞的非感染性炎性反应，眼表面炎性反应的程度与干眼症状的严重程度呈正相关，在Sjogrens（Sjogrens syndrome,SS）最为严重。这种炎性反应为非感染性的基于免疫的炎性反应（non-infective immunebased inflammation）,由细胞因子介导，发生的原因：性激素水平降低淋巴细胞凋亡减少眼表面轻微磨擦导致的损伤愈合反应有关,糖皮质激素和免疫抑制剂只用于有眼表面炎性反应的中、重度干眼：糖皮质激素：如0.1甲基泼尼松眼液、可的松眼液等，重度干眼可用0.5%浓度。CsA：94年开始局部应用治疗干眼，作用机制为抑制泪腺腺泡细胞和结膜杯状细胞的凋亡，促进淋巴细胞的凋亡，抑制眼表面炎性反应。美国环孢素A(CsA)的期临床试验表明，经局部滴用0.05-0.1%CsA2次天，治疗6个月后，干眼患者表面炎性标志物IL-6、CD11a及HLA-DR的表达明显降低，杯状细胞密度明显增加。,(3)FK506：FK506抑制表面炎性的机制与CsA基本相同，但其抑制作用更强，副作用较小，用于CsA治疗无效的严重干眼。,(4)增加泪液分泌：有的药物能增加泪液的分泌，临床上使用的药物包括：必嗽平：连续用2-3月治疗SS。毛果芸香碱和新斯的明：为胆碱药，可促进腺体的分泌。促进泪腺分泌的药物：研究发现局部应用3.0mmolL3-异乙酸-1-甲基黄嘌呤(ibmx),可通过增加细胞内cAMP水平而剌激副泪腺的泪液分泌。,(5)自家血清的应用：自家血清来源于血液，成分与正常泪液接近，在重症干眼(如SS)，常规的人工泪液无效时，自家血清仍有较好的治疗效果，这与其含多种生物活性成分，如表皮生长因子、维生素、转化生长因子B及纤维连接旦白等，与泪液相近有关。,(6 )手术治疗：手术治疗只适合常规治疗方法 不佳，且有可能导致视力严重 受损的严重干眼患者。手术治疗方法：腮腺导管移植-少用 颌下腺移植-远期疗效好自体游离颌下腺的分泌液量适中，分泌液成分介于原位颌下腺与泪液之间，较涎腺液更接近生理泪液，且含表皮生长因子等细胞因子，目前用自体游离颌下腺移植治疗干眼有一定疗效。,三.粘蛋白缺乏型干眼症,主要由于眼表面的化学伤、热烧伤、角膜缘功能障碍，而引起眼表上皮细胞受损，这些患者的泪液量正常，主要是粘蛋白缺乏，但仍发生角膜上皮病变。,粘蛋白缺乏型干眼症治疗,1.轻者局部应用不含防腐剂的人工泪液，并行泪小点栓子植入，眼