小儿肺炎

,内容提要,概 述： 定义 分类 支气管肺炎： 病因 病理和病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 几种不同病原体所致的肺炎,大纲要求,了解：肺炎的分类；熟悉：支气管肺炎的病理生理；掌握：支气管肺炎的临床表现及重症肺炎的临床特点；掌握：支气管肺炎的并发症；掌握：支气管肺炎的诊断和鉴别诊断；熟悉：几种特殊小儿肺炎的不同特点；熟悉：支气管肺炎的治疗原则。,概 述,肺炎是一种小儿的常见病。小儿肺炎占住院病人的24.5%-56.2%，是我国小儿住院病人死亡的第一位原因，是卫生部四防疾病之一。,定义,不同病原体或其他因素所致肺部炎症 典型肺炎以发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定中、细湿啰音为主要表现 重症患者有肺外表现,分类,按病理及X线表现分类按病因分类按病程分类按病情分类按临床表现典型与否分类按肺炎发生在住院48小时前、后分类,分类,支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎,按病理及X线分类,分类,病毒性肺炎 细菌性肺炎感染性 支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 真菌性肺炎非感染性： 吸入性、坠积性、过敏性等,按病因分类,分类,急性肺炎 3月,按病程分类,分类,轻症肺炎 呼吸系统受累为主重症肺炎 呼吸+其他系统+全身中毒症状,按病情分类,分类,典型肺炎 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血杆菌等非典型肺炎 肺炎支原体、衣原体、军团菌 病毒性肺炎、SARS等,按临床表现典型与否分类,分类,社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 院内获得性肺炎 (Hospital acquired pneumonia, HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。,按肺炎发生在住院48小时前后分,支气管肺炎( Bronchopneumonia ),病 因,易感因素病原体诱因,易感因素,解剖生理特点免疫功能特点,病原体,最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡 萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体,诱 因,气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良),以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物，成点、片状病灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎则以间质受累为主,病 理,病理,支气管肺炎示意图,支气管肺炎大体标本,病理,支气管肺炎,正常肺组织,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变,病理生理,病理生理,病原体,上呼吸道感染,支气管炎,肺炎,肺组织充血水肿渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,血液或淋巴引流,毒素,毒血症,全身代谢功能、组织器官功能改变,咳嗽,发热,气促紫绀,中细湿啰音,上呼吸道感染,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,心肌炎,肺动脉反射性收缩,酸碱、电解质失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿、脑病,支气管炎,病原体,病理生理,1.呼吸功能不全 由于通气和换气障碍氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血症二氧化碳/血液/肺泡 CO2SaO2 85%, 还原血红蛋白50g/L时，出现发绀。PaO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。,2.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒水潴留，造成低钠血症,3.循环系统 心肌炎右心负荷增加心力衰竭弥散性血管内凝血（DIC）,4.神经系统 颅内压增加脑水肿中毒性脑病,5.胃肠道功能紊乱 胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血,小结,肺炎的分类与病原 肺炎的基本病理生理 重症肺炎的病理生理改变,临床表现,轻症肺炎的表现 典型表现发热咳嗽气促紫绀肺部固定中细湿啰音其他：精神差、食欲不振、消化道症状等 不典型表现,临床表现,WHO关于不同年龄小儿气促判断标准60次/分） 2.心率增快（160180次/分） 3.心音低钝、奔马律 4.肝脏短期内进行性增大微循环衰竭或DIC：面色差、四肢湿冷、大理石花纹 血压下降,心力衰竭： 1.呼吸加快 60次/分 2.心率增快 180次/分 3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰， 指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者 4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5.肝脏进行性肿大 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿,循环系统,中毒性心肌炎: 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC,重症肺炎,神经系统 中毒性脑病 不同程度的意识障碍 惊厥 颅内高压 重者可出现脑疝 注意：鉴别肺炎合并中枢神经系统感染,脑水肿中毒性脑病 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 球结膜水肿，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整 6. 有脑膜刺激征,神经系统,重症肺炎,消化系统中毒性肠麻痹 腹胀、肠鸣音减弱或消失 膈肌上抬加重呼吸困难消化道出血,食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便,消化系统,重症肺炎,酸碱失衡及电解质紊乱酸中毒 呼吸性 CO2潴留 代谢性 乳酸、酮体 混合性 低钠血症 ADH分泌异常,并发症,脓胸 常由金黄色葡萄球菌引起， 高热不退、呼吸困难加重 脓气胸 极短期呼吸困难加剧，面色发绀 肺大泡 体积大者可引起呼吸困难 此外还可引起肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、化脓性脑膜炎、败血症等,脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,并发症,1、血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染2、C反应蛋白（CRP）：细菌感染时可明显上升；3、前降钙素原（PCT）：细菌感染时可升高，抗菌有效时 可迅速下降。,外周血检查,病原学检查,细菌学检查：细菌培养、涂片其他检查：血清学检测、荧光多重PCR检测病毒学检查：病毒分离 在感染组织中分离出病毒是病原学诊断的可靠依据；检测抗体 免疫荧光试验（IFA）酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗原分子生物学技术 核酸分子杂交或PCR、逆转录PCR等检测基因片段,病原学检查,其他病原学检测: 肺炎支原体（MP） 冷凝集试验 1：32为阳性标准（非特异性） 特异性诊断 MP分离培养或特异性IgM和IgG抗体测定 衣原体 CT（沙眼衣原体）、CP（肺炎衣原体）,早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段，肺气肿、肺不张、脓胸、脓气胸、肺大疱,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、 肺大疱,X线检查,脓胸 脓气胸并发症 肺大泡 肺脓肿,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,X线检查,脓胸 脓气胸并发症 肺大泡 肺脓肿,辅助检查,其他辅助检查 胸部CT 胸腔B超 肺功能 纤维支气管镜,诊断 发热、咳嗽、呼吸急促的症状 肺部听到中、细啰音 X线有肺炎的改变 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重判断有无并发症,鉴别诊断,急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核,鉴别诊断,急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症,治 疗,治疗原则综合治疗控制炎症改善肺通气功能 防止并发症对症支持,一般治疗,室内空气要流通温度1820湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充,病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素,控制感染,细菌感染,抗生素治疗原则有效和安全是首要原则选用的药物在肺组织中应有较高的浓度根据病原菌选用敏感药物轻症可口服重症宜静脉联合用药适宜剂量、合适疗程,根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌 青霉素类，耐药选头孢类金黄色葡萄球菌 苯唑西林、万古霉素等流感嗜血杆菌 耐酶的阿莫西林大肠杆菌和肺炎杆菌 头孢他啶、头孢哌酮等卡他莫拉菌 阿莫西林/克拉维酸肺炎支原体和衣原体 阿奇霉素、红霉素等,抗生素疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总疗程6周； 肺炎支原体: 23周。,抗生素的选用,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物5.其他：高热可物理降温，温热擦身或冰敷；口服对乙酰氨基酚或布洛芬；烦躁可给予氯丙嗪、异丙嗪0.5-1.0mg/kg,对症治疗,适应证：1.严重喘憋或呼吸衰竭 2.中毒症状明显 3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出 常用地塞米松，0.1-0.3mg/kg.d，疗程3-5日。,肾上腺皮质激素的应用,并发症及并存症的治疗,1.肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿 呋塞米、依他尼酸1mg/kg，稀释成2mg/ml，in或静滴，亦可口服呋塞米、氢氯噻嗪等强心 常用地高辛或毛花苷丙（西地兰）静注， 血管活性药物,2.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法改善通气扩血管止痉激素促进脑细胞恢复,生物制剂,血浆静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）,治疗,并发症及并存症 脓胸、脓气胸 胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流 并存佝偻病、贫血、营养不良者，予相应治疗,预 防,营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染,几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点,简称合胞病毒(RSV)肺炎有A、B两个亚型，我国以A亚型为主。轻症中、重症,呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia ）,毛细支气管炎(Bronchiolitis),病 因：呼吸道合胞病毒（RSV）最常见病 理: 毛细支气管为主炎性病变 小气道阻塞 临床特点：1. 2岁以下婴幼儿（尤6月），冬春季多见 2. 下呼吸道阻塞（喘憋、发作时哮鸣音） 3. 全身中毒症状轻 4. X线：间质性肺炎 5. 病程1周左右治 疗: 关键保持气道通畅、肾上腺皮质激素,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),最常见的腺病毒（ADV）为3、7型 ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。 从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取 代，而7d引起的肺炎相对较轻。,金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。 临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。 X线检查：病变发展迅速，甚至数小 时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液,金黄色葡萄球菌肺炎X线表现,肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),由肺炎支原体（MP）引起。 咳嗽为本病突出的症状。 体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。 体征轻而X线改变明显是它的又一特点。 肺外表现。,衣原体肺炎（chlamydial pneumonia）,沙眼衣原体（CT