恶性心律失常

恶性心律失常,（1）保持呼吸道通畅，通气与吸氧。（2）开放静脉通道。（3）必要时选用抗心律失常药物治疗。（4）酌情使用刺激迷走神经、电复律、临时体外起搏等治疗。（5）如为心室纤维颤动/心室扑动，立即电除颤并心肺复苏。（6）持续生命体征监测（持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测）。,恶性心律失常的诊疗规范,恶性心律失常定义及分类,定义：能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。分类：快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常,快速型心律失常,持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴心房颤动,严重的缓慢型心律失常,严重的病态窦房结综合症高度或III度房室传导阻滞,阿斯综合症,室性心动过速,心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变；心室率通常为100250次/分，整齐；房室分离；心室夺获和室性融合波；通常发作突然开始,心室扑动 心室颤动,1.QRS及ST-T无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm3.室颤，混乱波动，频率约250500bpm,预激综合征伴心房颤动,心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形,室性心动过速,多形性室速尖端扭转型室速紊乱性室速心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速心率过快（230次/分）的持续性单形性室速,单形性室速,多形性室速,尖端扭转型室速,1.QRS波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转；2.发作时QRS频率160 280bpm；3.基础心率时大多有QT间期延长倾向,室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断 Brugada方案,流程图 1胸导无RS形VT R-S100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VT SVT伴差传,注：红色为“是” 绿色为“否”,病态窦房结综合征,根据窦房结功能不全的程度，心电图可表现为窦性静止、窦性 心动过缓、窦房传导阻滞、逸搏或逸搏心律，或伴发房性早 搏、房性心动过速、房颤和快慢综合征。严重者是窦性停搏、窦房阻滞和快慢综合征。临床症状主要有头昏、黑矇和或晕厥。采用常规心电图或动态心电图一般可以确诊， 必要时可进行窦房结功能的电生理检查,病态窦房结综合征,窦性静止,度房室传导阻滞, P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形 度房室传导阻滞,恶性心律失常的急诊治疗,考虑的问题： 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,恶性心律失常的急诊治疗,目的：终止心律失常（尽可能短时间内）恢复血流动力学稳定治疗原发疾病及诱因,恶性心律失常的急诊治疗,恶性心律失常的急诊治疗,室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏首先进行心肺复苏+电除颤时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物首选胺碘酮,单形性室速,血流动力学不稳：同步直流电复律（200300J） 血流动力学稳定：药物治疗 1.胺碘酮： 2.普鲁卡因胺 3.索他洛尔 4.利多卡因,胺碘酮：,首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。维持剂量：1.0-1.5mg/min 6小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。 起效时同时开始口服制剂,普鲁卡因胺：10-15mg/Kg索他洛尔： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度静注，24小时 总量小于320mg利多卡因：可推荐使用,注意事项,推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反复电击次数。索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每日总量小于320mg），以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速）相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等,多形性室速,血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学稳定：有无QT间期延长有QT间期延长： 1. 补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持续静点）。 2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速 3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在90-110次/分之间。无QT间期延长：纠正病因和诱因,预激并房颤者,心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。当平均预激性RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤,病态窦房结综合征的治疗,1、原发病的治疗：中止缺血、炎症、免疫反应等 原发病对窦房结的破坏 2、改善心肌供血：冠脉扩张剂3、改善窦房结功能：宁心宝、能量合剂、辅酶等4、解除迷走神经对窦房结的抑制：阿托品5、受体兴奋剂：异丙肾上腺素6、人工心脏起搏技术,房室传导阻滞的治疗,1、判断房室传导阻滞能否恢复2、不可恢复且症状明显者可先选用阿托品、 异丙肾上腺素和临时性人工心脏起搏器 作为过渡性治疗。3、急性心梗、急性心肌炎、高血钾和药物引 引起者用临时人工心脏起搏器4、永久性人工心脏起搏器安装术,常见心律失常的识别房性期前收缩,病因：各种器质性心脏病或正常人 提前出现的异常形态的P/波 P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P/波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇,心房扑动,P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形（差传）。,心房颤动,P波消失，代之以小而不规则的f波；心室率极不规则；QRS波形态正常或畸形（差传）。,房室交界性心律失常,交界性早搏 提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0.20S 每个窦性P波后均有ORS波,I