缓慢心律失常及起搏治疗

缓慢心律失常及起搏治疗德阳市人民医院心内科 周方明,窦性心动过缓病因,生理性：常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸，电解质紊乱心脏因素：病窦药物因素,特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成或成一定倍数关系,窦性停搏或窦房传导阻滞,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（0.20秒,度AVB,型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常,房室传导阻滞,缓慢性心律失常的治疗,药物治疗：阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素、多巴胺起搏治疗：症状明显、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍的心动过缓,起搏器治疗指征,脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织,脉冲发生器,电极,阳极,阴极,起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路,VVI(R),V,V,V,DDD(R),三腔起搏器（CRTD/P）,不同部位起搏心电图,1、右室: 右室心尖-电轴左偏 + LBBB 右室流出道-电轴不偏或右偏 + LBBB2、左室：RBBB,一、传统适应证 过缓性心律失常,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,(一)病态窦房结综合征,窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合症变时性功能不全,窦房结功能不全-变时性功能不全,最大,静止,心率,时间,开始活动,停止活动,快,不稳,慢,(二)、房室阻滞,部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII,病变部位在房室结常表现为I度和II度I型阻滞 逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善,房室阻滞(1)-房室结阻滞,平时无症状、间歇性房室阻滞-完全性正常心电图或轻度P-R延长逸搏心律心室为窄QRS波希氏束电图(HBE)作最终诊断代表心肌有病变需起搏治疗,房室阻滞(2)-希氏束内阻滞,束支阻滞分支阻滞束支+分支阻滞室内弥漫性阻滞,房室阻滞(2)-束支内阻滞,右束支阻滞,左束支阻滞,交替束支阻滞束支阻滞I度AVB电轴左/右偏,室内三支阻滞,晕厥或晕厥前症状头晕、黑蒙充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限,心动过缓症状,二、心脏起搏适应证,起搏器适应证分类,I类适应证 有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II类适应证 使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 -有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。,起搏器适应证分类,支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级：级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C: 专家的意见(经验)一致是建议的主要来源,窦房结功能障碍,I 类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据有症状变时性功能不全II 类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理检查发现窦房结功能不全(C)IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时有轻微症状,诊断明确有相关症状,窦房结功能障碍,III类适应证无症状窦房结功能不全, 包括长期用药引起的心动过缓(HR 3 秒, 清醒时逸搏频率 40 bpm, 尤其伴有心脏扩大和左心功能不全(B, C)无症状的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类, B) 无症状的 II I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统(B) I 或II AVB，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻(B),房室阻滞 - 适应证,II 类适应症IIb 类： 显著的I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)神经肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB, 无论症状如何(B),房室阻滞 - 适应证,III类适应症无症状的 I AVB (B)在希氏束以上的无症状的 II I 型AVB(C)房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）(B),双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证,I 类适应证间歇 III 房室阻滞(B)II II 型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II 类适应证IIa类： 晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证,II 类适应证IIb类： (新加)神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞, 无论是否有症状(C)III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)分支阻滞伴有 I 房室传导阻滞但无症状(B),心脏抑制型,混合型,血管抑制型,按压颈动脉窦,窦性停搏3秒,收缩压下降50mmHg,起搏器适应证,颈动脉窦过敏综合征,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证,I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自