哈尔滨GERD患者管理幻灯修改稿201724

GERD-温故知新袁耀宗上海瑞金医院消化科,GERD患病现状与需求,胃食管反流病是一种严重影响生活质量的常见病,胃食管反流病(GERD)可以定义为由于胃内容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状反流-诱导的症状，糜烂性食管炎，和长期并发症可能严重影响日常活动，工作效率，睡眠，和生活质量食管外GERD 症状可以归类为已确定与GERD 相关的疾病(咳嗽，喉炎，哮喘，牙侵蚀)和可能有关的疾病(咽炎，鼻窦炎，特发性肺纤维化，中耳炎)NERD 的反流症状和那些经内镜检查证实的黏膜损伤患者一样严重即使反流症状是轻微，每周出现2 次反流症状会带来患者生活质量的下降,2015 WGO胃食管反流病全球指南关于GERD的描述,/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english,亚洲GERD患病情况日益严重,Fujiwara Y, et al. J Gastroenterol. 2009;44(6):518-34,内镜检查GERD患病率,依据GERD症状的患病率,我国胃食管反流病患病率,He J, et al. BMC Gastroenterol. 2010 Aug 15;10:94Bai Y, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2013 Apr;28(4):626-31,轻度烧心和/或反流，至少2天/周中-重度烧心和/或反流，至少1天/周,患病率,NERD与EE患者症状相似,烧心,上腹痛,嗳气,形状范围=有症状患者百分比,腹胀,非反流性食管炎,反流性食管炎,反流,恶心,腹痛,Carlsson R, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998 Feb;10(2):119-24.,GERD患者生活质量量表评分显著低于一般人群,Dennis A. Revicki,et al. AmJ Med.1998;104:252258.,P50%,PPI试验的敏感性77%，特异性56%，阳性预测价值92%，阴性预测价值25%EE组PPI反应率80%，NERD组67%,实验目的,实验方法,实验结果,实验方法,其他检查方法,/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english,GERD患者初始评估流程,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,疑似GERD患者可通过GERD问卷和PPI试验进行临床评估内镜前可先给予标准剂量PPI，一旦剂量缓解可认为是一过性症状，若症状持续则需进一步行内镜检查PPI前行内镜检查是鉴别糜烂与非糜烂性GERD的唯一方法,GERD 症状,判断阳性或治疗成功,判断阴性或治疗失败,症状持续或复发,症状评估,疾病治疗,远期管理,初始评估：症状评估PPI试验内镜检查,初始治疗生活方式干预PPI治疗联合治疗,长期维持治疗PPI维持治疗抗返流手术并发症的管理,GERD的全程治疗,每周2次的不频繁烧心抗酸剂或藻酸盐-抗酸剂的自我药疗、注意饮食、超重患者减重频繁症状(症状2次/周)PPI或H2RA(联合抗酸剂/藻酸盐以达到症状迅速缓解的目的)最低有效剂量轻微症状患者，NERD自我指导，间歇性PPI治疗(按需治疗),根据症状逐步治疗-循序渐进,Min YW, et al. J Neurogastroenterol Motil. 2016 Jan 31;22(1):86-93,控制症状，较少复发可显著改善生活质量,症状完全缓解的患者，生活质量明显改善,无复发的患者，生活质量明显改善,韩国一项前瞻性，多中心研究，纳入824例GERD患者，给予4周或8周PPI治疗后评估治疗反应，随访至12个月。使用EQ-5D问卷评估患者生活质量症状完全缓解率为65.6%，复发率47.8%,PPI是治疗食管炎和缓解烧心症状最有效的药物,改善,食管炎愈合相对风险(RR)1,0.74,0.22,H2RAs,标准剂量PPI,所有 vs 安慰剂(134试验，n=35978例患者),烧心缓解相对风险(RR)2,0.37,H2RAs,标准剂量PPI,所有 vs 安慰剂(34试验，n=1314例患者),MKhan M,et al.Cochrance Database Syst Rev.2007:CD003244 Sigterman KE,et al.Cochrane database Syst Rev 2013:CD002095,PPI治疗患者改变生活方式显著改善生活质量,Kinoshita Y, et al. Am J Gastroenterol. 2009 May;104(5):1106-11,规范PPI应用剂量与疗程,1.Katz P O, et al. The American journal of gastroenterology, 2013, 108(3): 308.2.中华医学会消化病学分会. 中华消化杂志. 2014;34(10):649-661.3. Iwakiri K, et al. Journal of Gastroenterology, 2016, 51(8): 751-767.,在双倍剂量PPI时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用,一般至少为8周,初始治疗给予标准剂量PPI,初始治疗为用PPI标准剂量治疗8周,PPI 初始治疗应每天1 次，早餐前服用,糜烂性食管炎的黏膜愈合、症状改善推荐服用8周PPI,GERD患者初始治疗流程,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,标准剂量PPI初始治疗8周作为PPI的附加治疗包括：生活方式改善、海藻酸盐和抗酸剂用于一过性症状、促动力药物莫沙必利和传统草药,症状评估,疾病治疗,远期管理,初始评估：症状评估PPI试验内镜检查,初始治疗生活方式干预PPI治疗联合治疗,长期维持治疗PPI维持治疗抗返流手术并发症的管理,GERD的全程治疗,GERD的长期治疗策略,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,PPI维持治疗是最有效并具有成本效益的方法。推荐PPI用于GERD的维持治疗(1类推荐100%，证据水平A)对于重度反流性食管炎患者，推荐积极的PPI维持治疗(1类推荐100%，证据水平B)对于长期治疗来说，在谨慎的症状评估下，PPI的剂量应尽可能最小化(2类推荐100%，证据水平B)对于PPI初始治疗应答的NERD患者，建议使用PPI长期按需治疗(2类推荐92.3%，证据水平B)长期策略应考虑患者的疗效、安全性、成本、用药偏好及用药频率(2类推荐100%，证据水平C),Suleiman Kasparia,et al. Gastroenterol Hepatol.2005;17:935941.,与安慰剂相比，PPI按需治疗6个月可显著减轻GERD症状,P0.05,P0.05,患者日症状,一项多中心研究，纳入536例经内镜确诊的GERD 0/I级患者，经过初始4周PPI治疗后达到症状缓解患者(ITT：439例，PP：357例)，随机分组，给予PPI 20mg按需或安慰剂治疗6个月,研究显示，6个月维持治疗可显著防止症状复发,标准剂量PPI疗效不足应对策略,增加PPI剂量更换另一种PPI加用促动力药加用H2RA(减少夜间酸突破，但有报道显示1周即产生快速耐药)评估PPI难治性GERD症状的原因：需要在充分的药物治疗下进行病理生理学检查,优化PPI,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,Sheikh I, et al. Am J Gastroenterol. 2014 Jun;109(6):789-94,不同PPI来源中服用剂量特征,一项纳入1959例诊断为GERD的患者调查，分别收集非处方PPI和处方PPI使用的相关剂量信息，旨在评估非处方和处方PPI使用者应用PPI剂量情况,来源于初级护理医师和非处方的PPI使用者中分别仅47%和39%应用了最佳剂量，这些患者通常应用的PPI剂量低于最佳剂量，导致了症状控制不佳,PPI服用剂量不足是导致PPI治疗失败的重要原因,Hatlebakk JG, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000 Oct;14(10):1267-72,进餐影响PPI疗效,将21名健康志愿者随机分组，接受奥美拉唑或兰索拉唑。 至少7天。一组早餐前服用药物; 在同一时间，另一组没有吃饭，同时服用药物，直到12:00小时。,PPI的优化治疗：单倍剂量PPI治疗失败的患者双倍剂量可明显缓解症状,Digestion. 2009;80(2)112-8.,研究纳入138例单剂量PPI治疗后症状仍无缓解的患者，其中45例食管阻抗-pH监测结果异常，这部分患者加倍原有PPI剂量治疗4周后，再次进行食管阻抗-pH监测，结果发现：PPI加倍剂量治疗，各类型反流事件发生率较单剂量治疗时显著降低。 提示：加倍原有PPI的治疗剂量也是优化难治性GERD患者管理的一种方法,现有治疗疗效不佳时，换用另一种PPI也是优化RGERD治疗的可行方法,Int J Clin Pract. 2008 Dec;62(12)1844-50.,一项多中心研究纳入99例难治性GERD患者（标准剂量PPI治疗8周后症状无明显改善），换用另一种PPI再治疗8周。 结果发现：难治性GERD患者换用另一种PPI治疗8周后，烧心症状的发生频 率从平均每周发作4.4天，减少到平均每周发作1天，严重程度也明显降低,不同严重程度烧心症状的患者比例(%),换药前,换药治疗8周后,每周症状发生天数,换药前换药治疗4w换药治疗8w,烧心,反流,上腹痛,n=94 *p0.0001,难治性GERD患者的个体化治疗,广州中山大学第一附属医院。39例难治性GERD患者，给予PPI治疗同时监测进行24小时MII-pH监测。,Xiao Y et al. Gastroenterol Hepatol. 2015 Jul 23.,在MII-pH指导下，个体化治疗可以缓解2/3难治性GERD患者的持续反流症状,MII-pH：食管阻抗-pH监测,GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI,Peng,et al. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:893-8.,76例pH检测异常患者,13例伴食管裂孔疝,63例无食管裂孔疝,7 (53.2%)pH正常,6 (46.8%)pH异常,6 (9.5%)pH异常,57 (90.5%)pH正常,6(100%)pH正常,6(100%)pH正常,标准剂量PPI/日4周,双倍剂量PPI/日4周,抗反流手术,哪些患者应进行抗反流手术？推荐用于PPI难治性GERD患者推荐用于长期服用PPI的糜烂性GERD患者抗反流手术长期疗效是否优于PPI？腹腔镜胃底折叠术用于糜烂性GERD患者，与PPI治疗相比，至少1年内能更显著的改善生活质量评分和GERD症状抗反流手术的经济效益是否优于PPI？存在争议，手术治疗的经济效益有时优于药物治疗,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,抗反流手术治疗与药物治疗疗效相当,Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-77,研究纳入欧洲11个国家的教学医院的554例已确诊抑酸治疗有效的GERD患者， 266例接受PPI维持治疗，288例接受抗反流手术,考虑药物,GERD患者长期治疗流程,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,GERD 需要长期治疗,GERD 不需要进一步治疗,严重糜烂性GERD (分级C,D),轻度糜烂性GERD (分级A,B),PPI-相应非糜烂性GERD,无改善,特殊治疗,改善,PPI-难治性GERD治疗策略,无改善,改善,长期治疗策略,其他药物换另一种PPI改变药物剂量其他：莫沙必利、H2RA,病理生理学评价内镜阻抗和pH调节内镜测压,2015 WGO：GERD管理流程,/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english,GERD并发症的管理,BE：Barrett食管；EE：糜烂性食管炎；PPI：质子泵抑制剂这些建议以2013年美国胃肠病学(ACG)GERD并发症管理指南为基础,/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english,GERD患者治疗还需关注什么？,GERD患者生活质量在指南中地位提升,2013 ACG指南：指胃内容物反流至食管、口腔（包括喉部）和（或）肺部而引发的症状或并发症2015 WGO指南：由于胃内容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状,2015 WGO指南：缓解症状，改善患者健康-相关的生活质量，治愈食管炎，预防症状复发，以及防止或治疗GERD-相关的并发症2015 JSGE指南：预防并发症，控制症状，改善患者健康-相关的生活质量,/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-englishIwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,夜间症状与GERD严重程度相关，影响生活质量,评估GERD患者严重程度的相关因素,/guidelines/global-guidelines