荆晓江-临床与检验—相伴相随讲义稿

临床与检验相伴相随,甘肃省人民医院 荆晓江2013年11月 兰州,医学检验是现代临床医学的重要组成部分，占有重要的学术地位，不可或缺 纵观医学发展史，有造诣的临床学家通常还有其它相关学科的头衔，如化学家、生理学家、病理学家、免疫学家等，多种学科融会贯通，临床经过游刃有余 上世纪70年代以前，医学生做三大常规是必修课,近年过细的临床分科以及检验学科发展壮大，使得临床医生对临床检验过程淡忘了，只是一种机械性依靠 2003 年对北京若干三甲医院调查，82.5%的病人通过采集病史做出诊断； 8.75%的病人需体格检查帮助；8.75%的病人需进一步实验室检查（北大博士论文） 大多数漏诊来自粗糙的病史询问和马虎的体格检查,实验室学术地位 实验室的工作不断地与临床医护人员进行学术交流和信息沟通，把有限的实验数据变为高效的诊断信息，更多地、更直接地参与临床的诊断和治疗。尤其是近年来，先进的实验技术与仪器在国内逐步普及，不仅提高了实验结果的精确性和准确性，还为临床提供了许多新的指标，将这些方法的原理、临床意义介绍给医护人员使之能合理的选择实验，正确的分析试验结果，用于诊断和治疗；从临床上获得患者资料、病情变化、治疗方案，保证分析后的质量评估，并对临床的诊治工作提出建议等 丛玉隆,由于国人体质改善、就医条件好，越来越多的临床表现不甚典型，用教科书无法比照 实验室检查大大缩短了临床疾病诊断的过程，使得许多以往的临床诊断细节被简化，实验室阳性检查结果、具有鉴别诊断意义的阴性检查结果等 新型病毒引起的肺部损害等,相当多的检验人员只注重检验结果是否正确，而对检验结果的临床意义没有深层次的思考; 不少人只知在自动化仪器上按仪器和试剂说明书操作，而对实验原理、试剂组成、检测物质、影响因素、实验结果对临床的指导意义却知之甚少。有时给出的解释甚至会导致临床医生的误解,临床检验杂志2012 ；30 （12）：940,2003年，国际标准化组织颁布医学实验室质量和能力的专用要求 2008年，我国将此2007版正式转为“国标”（GB/T22576-2008/ISO15189:2007），于2010年2月在全国实施 “国标”的核心是建立全面质量管理体系,“国标”的要求是“以患者为中心，以疾病诊治为目的，检验结果应与临床资料进行综合分析，将有限的试验数据转化成对疾病具有针对性的诊治信息” 我国医院检验科传统的管理模式，是“以标本为中心，以检验结果为目的，只见标本不管人,不同级别的医院，不同资历的医生，对实验室诊断的依赖性所占比重不同 实验室提供的诊断信息约占所有辅助诊断信息量的70以上（2010年）,三级医院二级医院二级以下,低年资医生中年医生高年资医生,当今医疗环境迫使临床医生更多的使用“证据性”检查，以应对潜在的医疗“官司” (防御性医疗措施是一种诊疗程序，并非严格来自医学本身之需要，目标为构建完整医疗防御体系，以应付可能潜在的医疗事故诉讼，此乃专为法律而非医疗动机而设置) 政府、司法、公众、舆论对疾病的认识仅仅停留在“实验证据”层面，客观上助长了医生更多地使用“证据性”检查,2012年天津“医学科学前沿暨第五届分子靶向药物与细胞治疗研究和应用研讨会”。樊代明院士，检验、影像、病理等临床辅助检查对临床医学的发展和常规诊疗实践起着非常重要的作用，随着临床分科越来越细，医生的整体观念在逐渐消失，不少临床医生忽视“视触叩听”或“望闻问切”等临床基本功的养成和训练，过于重视和依赖临床检验。导致在部分医生眼里患者成了器官，疾病成了症状，医师就是药师，临床也成了检验。有的医生无视患者的存在，仅按照X线检查结果、B超诊断、血液检查等指标资料，拼出一个患者，以此作出诊断并且进行治疗,临床医生所接受的培养教育只注重检查，医生汇报病历时，病人在医生眼中失踪了 血色素，凝血功能检查,实验室检查有着严格地环境及实验条件限制，将检验对象假设为“标准实验体”，忽略了活生生的人,实验室数据反映机体在某一时间断面的内环境情况，并非机体完整与动态变化 “尿液检测一般以清晨首次尿为好，可获得较多信息，如蛋白、细胞和管型等”（诊断学，第六版） 实验室检查基本的思路，尽可能设计一个能取得阳性结果的环境条件，忽略了人体的自我改善能力,实验室人员应该具备基本的医学常识，血钠60mmol/L 发报告，乃实验过程错误带来的结果，常识性错误 危急值报告并非涵盖了所有的危重状况，如血肌酐不高并不意味着病情轻；反之，尿素氮增高也不是肾脏出现问题；部分严重感染的病人，白细胞或许并不太高 不正确解释往往导致患者惶惑失眠，精神抑郁,不求甚解、一叶障目、一概而全。被纯粹的实验结果牵着鼻子走，对偶阳性或阴性予肯定或否定,据（新民周刊）2005.12.15.,实验原理本身并非完美，不能见物不见人一些实验容易出现偏差的，要尽可能设置正常对照组内毒素检测引出的话题，价低与规范经常校正电脑计算，避免计算错误，Ccr短时间内某种检验结果密集出现阳性，要提高警惕,临床医生应懂得常用临床检验项目的实验原理及流程 好的临床医生对实验过程不但知其然，更应知其所以然,对三小时尿沉渣计数检测留取标本的思考 对三小时尿沉渣计数诊断疾病的预期值，临床与检验不同 浓缩？稀释？,干化学法，设计初衷用于流行病学调查，初筛。定性方法，提示作用，比色原理,尿自动化分析是一个半定量分析方法, 但大多数( 90%以上) 医院将自动化分析结果作为定量的数据, 直接用于疾病的诊断, 造成许多误诊和漏诊。提出，自动化干化学分析结果只对尿沉渣结果起过筛作用及没有参考值的概念（丛玉隆等，临床检验杂志2001；19(4)：241） “干化学自动分析仪具有同时自动完成多项检测的优点，但影响因素多，易出现假阴性或假阳性的结果，因此本法一般仅用作初诊病人或健康体检的筛选试验”（诊断学，第六版） 结论尿液干化学法不能用于诊断！,1995年中华医学会检验分会制定了“尿液干化学镜检筛选指南”。规定为“尿液干化学检查结果为白细胞、红细胞、亚硝酸盐、蛋白四项指标同时皆为阴性时( 肾病患者除外) ，可视为尿内有形成分大致在正常范围内，可免除镜检”。但同时要求在使用这项镜检筛选方法时应注意: 肾科及泌尿科患者尿液不适合于干化学过筛显微镜检查。即无论干化学结果如何，均应做显微镜检查。尿液的外观( 特别是颜色、浊度) 与尿沉渣有一定相关关系，当尿液外观明显异常时，即使干化学结果符合筛选标准也应考虑是否显微镜检查,丛玉隆，实用医院临床杂志 2012 ；9 （3）：1,深刻反省“茶水事件”引出的冷笑话 无良记者利用实验原理缺陷，制造无聊新闻，吸引公众眼球，茶水事件，康师傅绿茶事件,血常规中对白细胞的错误计数，异常单核细胞/淋巴细胞被检测为中性粒细胞，导致临床延误诊断,骨髓坏死的确诊经过 31岁武威男患，因消化道出血外院治疗，进行性贫血加重，发生鼻衄转来。第一次骨穿制片，检验科答复取材不佳，要求重新取材。第二次骨穿制片依然，遂引起警惕，第三次骨穿同时查找文献，最终确诊“骨髓坏死” 该病例诊断过程中，临床与检验密切合作，共同对此有兴趣,对实验室检查项目的可信度 实验室评价？大面积临床使用后的评价？ 结核抗体金标法、PCR结果 一种实验室指标对临床诊断的解释，细胞因子、低钾、多种酶学指标升高、心衰