内科学——再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（Aplastic Anemia, AA）,1.掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断。2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改变和治疗方法。3.了解再障发病机制。,目的和要求,讲授主要内容,AA的定义病因发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,获得性骨髓造血功能衰竭症 骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效 重型再障（severe aplastic anemia,SAA） 分为 非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA）,再生障碍性贫血的定义,病 因,发病原因不明确，可能为：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化学因素：氯霉素、苯 放射线免疫异常,装修房子，新家具等,发病机制,1. 造血干/祖细胞缺陷 CD34细胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 2. 造血微环境损伤 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏,3. 免疫异常 Th1细胞、CD8T抑制细胞 CD25T细胞、TCRT细胞 IL2、IFN 、TNF,种子造血干细胞增殖、分化障碍,虫子（气候）免疫因素,土壤造血微环境异常,近年认为AA主要发病机制是免疫异常，T细胞功能亢进,临床表现,快速进展的贫血感染、发热广泛出血 ，颅内出血危险,重型再障,非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。,实验室检查,SAA呈重度全血细胞WBC2109LN0.5109/LPLT20109L网织红细胞绝对值15109LNSAA:达不到SAA的程度,一.血象,NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板。,SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少。,SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞比例骨髓活检：造血组织均匀减少。 造血组织25，脂肪细胞75（正常11）,二. 骨髓象,SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低。,NSAA骨髓象：有核细胞增生减低。,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。,NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样。,正常骨髓组织,再障骨髓组织,三.发病机制检查,CD4CD8 T细胞,Th1:Th2 T细胞 血清IL2、IFN 、TNF 骨髓细胞染色体核型正常 骨髓铁染色示贮铁，NAP染色强阳性，溶血 检查均阴性。,诊断标准,全血细胞减少，网织红细胞绝对值一般无肝、脾肿大骨髓多部位增生，骨髓活检造血组织除外引起全血细胞减少的疾病,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）Fanconi贫血自身抗体介导的全血细胞减少急性造血功能停滞白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病,鉴别诊断,与全血细胞减少的其他疾病相鉴别,发作性睡眠后血红蛋白尿 血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性 蛇毒因子溶血试验阳性 微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性 骨髓或外周血CD55、CD59细胞,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,骨髓增生异常综合征（MDS）,(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著。 (二)实验室检查： 1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞。 2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等。 3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位。 4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-，-7,+8等。 5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少,治 疗,1支持治疗 预防感染 防止出血:输注血小板制剂 纠正贫血:成份输血 2对症治疗 控制感染 护肝药物,ALGATG:马 ALG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天环孢素A：35mg/kg/d 注意肝、肾损害 其他：甲泼尼龙,3.免疫抑制治疗,雄激素治疗 康力龙 2mg tid 安雄 40mg tid造血生长因子 GMCSF、GCSF、EPO,4.促造血治疗,5.