中心静脉导管在血液净化中的应用

中心静脉导管 在血液净化中的应用 解放军总医院肾内科 汤力 导管于 60年代开始用于透析 因其迅速 、 方便建立血管通路 ， 在临床中得到日益广泛的应用 。 除透析外 ， 还有胃肠外营养 、 中心静脉压监测 、心肺复苏等应用 80年代中期以后 ， 带绦纶套的导管开始应用 ，使导管使用时间更长 。 背景 Incidence rates of ESRD by diagnosis in the USA for the 10 year period (19891998) 中心静脉导管在血液净化中的应用 优点 适合于大多数病人 可以在多部位留置 不需要反复穿刺血管 对血流动力学影响小 插管的置入和更换简单易行 可以使用数月，对那些需要紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像 AV内瘘那样等待成熟。 缺点 中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。 感染和血栓形成高发 穿刺部位静脉狭窄或梗阻 外表不美观，不舒适 使用时间短 血流速可能不足，需要延长透析时间 中心静脉导管的类型 导管的材料 聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等 导管的弹性 硬、半硬、弹性 导管的长度和内径 单腔、双腔、三腔 使用时间 临时性、长期性 按使用时间分类 临时性导管 急性肾衰 ESRD急性加重，而没有其他血管通路 腹透病人临时性血透治疗 中毒抢救 内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附等 使用时间 90天 长期性导管 肾移植前过渡期的病人 对于一小部分生命期有限的尿毒症病人 内瘘失败并且不进行肾移植的病人 患有严重动脉血管病的病人 需要使用导管透析 3个月以上的，可考虑使用。 临时性导管 长期性导管 插管前患者的评估 既往的中心静脉插管史 既往有中心静脉插管史的患者可能有中心静脉狭窄 有否使用起搏器 安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系 抗凝治疗或任何凝血系统疾病 双侧上肢血压，上肢粗细的比较，有无水肿 心功能的评价 血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰 中心静脉导管的放置部位 股静脉 在 1960年起开始应用。主要用于严重呼吸困难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉的感染率较高。 锁骨下静脉 在 1970年起开始应用。由于发生血管狭窄和血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长期置管，仍可作为备选。 颈内静脉 在 1980年起应用于血液透析患者。 各种方法的优劣 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 优势 定位准确 安全 并发症少 易进入上腔静脉 可监测 CVP 小儿、长期 成功率高 静脉充盈好 可测 CVP 长期 缺陷 影响活动 感染较多 血栓形成 盲目穿刺 肥胖者 需要经验 盲目 血胸、气胸 小儿、脊胸伤 最佳留置部位是右侧颈内静脉。 由于右侧颈内静脉插管可以通过一个更直的通路到达腔静脉和右心房连接处，保证足够的血流量，并且这个部位插管的并发症较少。但可能引起肢体静脉回流障碍。 左侧颈内静脉插管往往血流量不足，发生静脉狭窄的导管血栓的机会较多。 只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，如果病人可能需要作 AV内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响AV内瘘通路的成功。 最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。 必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。并可以早期发现气胸或血胸。 导管的抵抗力指数评价 透析时，监测透析机上显示的动静脉压力 再循环率（ R） 在线时多普勒探头直接测量 留置导管的并发症和处理 即刻并发症 出血 深静脉压力一般较低 ， 10mmHg-30mmHg， 穿刺不会造成大出血 。 动脉压力大 ， 误穿时出血量较大 。 外出血相对安全 ， 内部出血严重者血胸或纵隔积血 ，病情凶险 ， 死亡率高 。 动脉损伤 颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能发生率稍高。 动脉压力大，误穿时可有明显喷血 应拔除穿刺针，压迫局部 10-15分钟 可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧 如果判断不及时，将导管插入动脉，后果严重，应注意。 误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫 30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治疗后，则应压迫 60分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。 误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应在胸外医生在场时操作。 正确判断动静脉，颜色与压力 穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫 导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，否则可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。 应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除 静脉血判断 根据颜色与压力 动脉血色较鲜，静脉血偏暗 动脉压力较大，静脉压力较低 注意特殊情况 呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗 肾性贫血病人静脉血可能并不暗 心肺复苏病人压力判断常常无效 肝素盐水过多可能会干扰颜色判断 气胸 穿刺中损伤胸膜所致 进针过深、角度过大时易发生 肺气肿患者更易发生 表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩 X线可有典型表现 应及时引流排气，并卧床休息 空气栓塞 症状：胸痛，胸闷，气短 未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸气状态时，局部负压形成。 预防： 进入血管后应屏息或减小呼吸动度 拔针时迅速封堵 导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时进行。使用机械通气的，可暂停通气。 其它少见并发症 心包填塞 纵隔积血 /液 臂丛神经损伤 动脉栓塞 导管断裂、打结 心肌穿孔 穿刺后观察 导管固定是否牢靠 局部有无渗血、血肿 管路是否通畅，血流量是否满意 远期并发症 导管功能不良 指在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析。充足的血流速是 300ml/min。 原因： 血栓形成 导管留置后可以出现导管内和血管内血栓形成。 纤维蛋白鞘 （纤维袖套样改变） 造成导管部分或完全堵塞。 留置导管使用时间长 患者高凝状态 肝素用量不足 管路受压扭曲 易引起血栓形成 尿激酶使用方案 尿激酶溶栓治疗的成功率为 70-90%，应当作为首选，而且这种方法创伤最小且费用最低。 NKF-DOQI建议 尽量吸出导管内肝素 用注射器缓慢注射浓度 5000U/ml 的尿激酶进入阻塞的 导管，并充满管腔 30分钟后抽吸导管，必要时重复 5-15万 U尿激酶加生理盐水 3-5ml分别注入留置导管的动静脉管腔 保留 20分钟 回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块 透析间期，也可用 25万 U尿激酶加生理盐水 250ml静脉点滴。 如果尿激酶治疗失败，应当进行 导管造影检查，经导丝引导更换导管、重复使用尿激酶注入或血栓取出术 。 常用方法 气囊血管成形术 Central venous stenosis in a patient with left upper extremity brachioaxillary 感染 局部感染 导管出口部感染 隧道感染 全身感染 （导管相关性菌血症） 出口感染 表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性。 治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一般不需拔管 隧道感染 出口处可见脓性分泌物。 治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗 2周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调整。 如果如上治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位（不同的隧道及出口），重新置入新导管。 导管相关的菌血症 无论有没有全身症状和体征，开始时都应经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果出来后再调整。 临床上常见的是患者血透开始 1小时左右，出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。 对于导管相关的菌血症应当全身使用抗生素 3周。有研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救不足 25%的导管。而且，停用抗生素后多数导管感染很快复燃。 如果病人有全身症状且持续时间超过 36小时，应当拔除导管。 新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治疗，且血培养阴性至少 48小时后才可以进行。 导管的感染率和使用时间有关。 不带袖套的中心静脉插管 2周的感染率一般低于 8%； 带袖套的导管使用时间小于 3月，菌血症的发生率不到 5%；使用 12个月因感染拔除的占 50%。 建立长期性中心静脉插管的建议目标值是 3个月全身感染的发生率应当少于 10% 1年应当少于 50% 不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因为并发症的发生率较高。有报道 1年的使用率为 30%-50%。 武汉市中心医院血液透析中心 82例 ,平均 59岁。锁骨下静脉置管 189例次，颈下静脉置管 421例次，股静脉置管 54例次。 方法 由两人配合操作，血液透析终止由一人取 0.9%氯化钠注射液 2ml稀释头孢唑林钠（含 0.5g）。另 1人戴无菌手套取 0.5%络合碘棉球 4个消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取 0.9%氯化钠 18ml，头孢唑林钠 2ml（含 0.5g，浓度 0.025%）分别推注动脉导管端静脉导管端各 10ml，然后抽取 12500u肝素 2ml。分别注入动静脉导管各 1ml封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导管末端。 结果 664例次患者经头孢唑林钠 0.9%氯化钠溶液与肝素封管，控制血液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流量维持每分钟 200 250ml以上。 经验交流 左昭慧 .头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞的效果观察 .中华现代护理学杂志 2005 年 12 月 第 2 卷 第 24 期 Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Slovenia 2004年透析插管 850例 结论： 应该在超声持续引导下插管 枸橼酸钠（ 4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，没有全身抗凝作用，价格低廉） 外用抗感染药减少局部感染和败血症的发生 临时导管与长期有隧道的导管相比，功能不良和感染的并发症无明显差别，但是临时导管由方便置入、易于更换和拔除的好处。 尽管指南上建议临时导管使用 3周以内，但是临床上发现可以使用更长时间 经验交流 Rafael Ponikvar . Hemodialysis Catheters.Therapeutic Apheresis and Dialysis,2005( 9) 218 Mount Sinai Medical Center, New York 收集了 2002-7至 2002-9的血透患者，研究临时导管转换为长期导管的方法 42例在临时导管原位更换长期导管， 52例重新选择穿刺点更换导管 结果： 2组间在局部感染、全身感染方面无明显统计学差异 结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。 Abigail Falk .Conversion of Temporary Hemodialysis Catheters to Permanent Hemodialysis Catheters. Seminars in Dialysis. 2005(18), 425 经验交流 1990年超声引导下插管 2001年用于透析中心 2003年出现专用的超声探头，用于血透插管患者的置管过程 优点：准确、快速、安全 出血 导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。 一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。 导管脱落 临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝线易断裂，或者皮肤对缝线的排斥作用，使缝线脱离皮肤，致使导管滑脱，并可引起出血，尤其是股静脉留置导管。 如果脱出的很短，可在严格消毒的情况下，重新固定留置导管。对于股静脉置管的病人，规劝病人尽量少活动。 如何减少并发症 导管的生物材料和制作工艺 导管的表面涂层：离子轰击、抗凝物质、抗生素 超声标记或持续引导下插管 封管（抗凝剂 +抗生素） 对于导管的护理质量直接影响导管的性能和并发症的发生率 导管护理 只有经过训练的血液透析工作人员才可以进行导管护理和接通血液透析 每次血液透析时都应当注意导管出口有没有感染的迹象 每次血液透析时都应当对导管出口进行换药 换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖，透明薄膜增加感染机会 接通透析时要严格无菌操作，减少污染机会 血透结束时，常规消毒导管，注入生理盐水 20ml，以冲净管内血液，再注入约 3ml肝素盐水以防管腔内血栓形成，高凝者必须加大肝素量，甚至使用肝素原液，确保管路通畅。 在接通和断开管路时，操作人员和病人应该戴口罩，操作人员还应该戴无菌手套 导管感染可以通过手或有烟雾作用的细菌污染物感染 血液透析病人导管出口感染及菌血症的头位致病菌是金黄色葡萄球菌 。文献报道 50-60%的血液透析病人鼻腔携带金黄色葡萄球菌，鼻腔携带金黄色葡萄球菌可通过自体种植到皮肤，发生导管出口