骨与关节损伤病人的护理.ppt

第十七章骨与关节疾病病人的护理 第一节概述一 骨折的定义 病因 分类及骨折段的移位 定义 骨的完整性或连续性中断时称骨折 病因 骨折可因创伤所致 称为创伤性骨折 由于骨骼疾病 如骨髓炎 骨肿瘤导致骨质破坏 受轻微的外力作用即发生骨折 称为病理性骨折 一 直接暴力 骨折发生于暴力直接作用部位 二 间接暴力 暴力通过传导 杠杆 旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以外的远处部位骨折 病因 三 肌肉拉力 肌肉收缩将附着点的松质骨拉断 四 骨骼病变 有病骨骼受轻微外力而发生骨折 五 积累劳损 长期 反复 轻微的直接或间接伤力作用于骨的某一部位而使其发生骨折 髌骨骨折 病理性骨折 分类 依据不同的分类方法称呼有所不同 但可以重叠使用 一 根据骨折是否与外界相通分类闭合性骨折 骨折附近的皮肤 粘膜完整 与外界不相通 开放性骨折 骨折附近的皮肤 粘膜破裂 与外界相通 足开放性骨折 二 根据骨折程度及骨折线形态分为完全性骨折 如横型骨折 斜形骨折 螺旋骨折 粉碎骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离 不完全骨折 如青枝骨折 裂缝骨折 桡骨远端青枝骨折 股骨中下段粉碎性骨折 临床上常结合上述两种分类方式重叠使用以描述骨折 如 开放性 粉碎性骨折 骨折移位的类型有 成角移位 成角畸形 侧方移位缩短移位 包括嵌插性骨折及压缩性骨折 分离移位旋转移位 三 根据骨折的稳定程度分为 稳定骨折 骨折端不易移位或复位后经过适当的外固定不易再发生移位的骨折 如横断骨折 带锯齿状的短斜骨折 不稳定骨折 骨折端易移位或复位并适当固定后仍易于发生再移位的骨折 螺旋形 斜形及粉碎形骨折 肱骨干骨折成角畸形 二 骨折的诊断和处理原则诊断 一 病史 二 全身表现1 休克 为失血性休克和疼痛引起的休克 2 体温升高 为血肿吸收引起 一般不超过38 C 如体温超38 5 C 则可能有并发感染 三 局部表现骨折的专有体征 即骨折特有的体征 只要发现其中之一即可确诊 畸形 反常活动 非关节部位出现活动 骨擦音或骨擦感 骨折后的畸形 一般症状 骨折时及软组织损伤均可出现疼痛及压痛 局部肿胀及淤血 功能障碍 四 合并损伤 骨折常合并其他脏器损伤 如脾破裂 肾损伤 肋骨骨折合并血气胸 骨盆骨折合并尿道损伤等 并出现相应的症状和体征 五 X线摄片检查 X线检查对骨折具有确诊的价值 是任何临床及辅助检查不能替代的 但应注意有假阴性的情况 骨折的治疗原则 复位固定功能锻炼 骨折复位的标准 解剖复位 纠正了骨折的各个方向的移位 恢复了骨的解剖形态 是理想的复位结果 功能复位 骨折未能够达到解剖复位 但在此位置骨折愈合后将无功能的影响 称功能复位 肱骨外科颈骨折解剖复位 骨折的功能复位 股骨干骨折交锁髓内钉固定 三 骨折的并发症 骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分 有时超过骨折本身的治疗 应当掌握 骨折的早期并发症 1 休克 由于失血及疼痛引起 血管损伤 如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤周围神经损伤 如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤 脊髓损伤 脊柱骨折的常并发脊髓损伤 造成患者的完全或不完全截瘫 内脏损伤 多为骨折断端刺伤 骨折的早期并发症 2 脂肪栓塞 多发生于长骨的骨干骨折 以股骨干骨折较为多见 骨筋膜室综合症 由骨 骨间膜 肌间隔 深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群 好发于前臂掌侧和小腿 感染 开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染 骨折的晚期并发症 压疮 长期卧床会在骨隆突出现压疮坠积性肺炎 长期卧床引起 缺血性肌挛缩 上下肢的重要动脉损伤后 肢体血液供应不足或肢体肿胀 包扎过紧 可造成前臂或小腿的肌肉群缺血 坏死 机化而发生挛缩 骨化性肌炎 软组织损伤后出现骨化 肘关节处多见 关节僵硬 关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成 创伤性关节炎 关节面不平整而引起 骨缺血性坏死 如股骨头无菌性坏死 深静脉栓塞 长期卧床可因肢体深静脉的血流缓慢 血液的粘稠度高而引起 白种人多见 我国近年来发病有所增加 五 骨折的愈合过程和影响因素 骨折愈合的过程 一 血肿机化演进期达到纤维愈合 需2 3周 二 原始骨痂形成期达到骨折的临床愈合 伤后3周开始 三 骨痂改造塑形期骨性愈合 伤后6 8周开始 骨折的临床愈合标准骨折局部无压痛及肢体的纵向叩击痛 骨折的局部无反常活动 X线片显示骨折线模糊 有连续的骨痂形成 上肢能平举1kg重量1分钟 下肢能不扶拐在平地行走3分钟 并不少于30步 本项试验临床上不采用 为理论标准 临床以能抵抗肢体自身重量而骨折处不变形为标准 连续观察2周骨折处不变形 影响骨折愈合的因素 一 全身因素病人的年龄 健康状况的影响 二 局部因素1 骨折局部的血液供应 是影响骨折愈合的重要因素 2 软组织损伤的程度3 骨折断端接触面4 骨折的类型和数量 5 感染的影响 股骨干粉碎性骨折 三 骨折的治疗方法手术复位较闭合复位愈合时间长牵拉过度 反复的手法复位及不恰当的功能锻炼亦可影响骨折的愈合 骨折的急救 一般处理 危及生命的情况优先处理 怀疑骨折应作为骨折处理 创伤包扎 止血 防止污染 妥善固定 避免副损伤 止痛 便于运输 迅速运输 到有条件的医院治疗 第二节常见的四肢骨折 第四十七章骨与关节损伤病人的护理 一 肱骨干骨折 解剖概要 肱骨中下1 3段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过 肱骨中下段骨折时易于造成桡神经损伤 病因和类型 直接暴力 横形或粉碎形骨折间接暴力 斜形和螺旋形骨折 见图 肱骨干骨折 临床表现 骨擦感 畸形 反常活动等症状及体征常常可以出现 应特别注意有无桡神经损伤的临床表现 垂腕 桡侧皮肤感觉减退 掌指关节不能背伸 X线检查可以明确骨折的类型 骨折的移位情况等等 治疗 非手术治疗 包括手法复位外固定 悬垂牵引固定等 手术治疗 如手法复位不成功 或骨折断端分离 往往是桡神经嵌人 此时往往有桡神经损伤的表现 需切开复位内固定 肱骨干骨折切开复位钢板内固定后 二 肱骨髁上骨折 解剖概要 本病多发于儿童 儿童肱骨髁上部位形状宽扁 前有冠状窝 后有鹰嘴窝 其间只有一层皮质 易于发生骨折 病因和类型 伸直型肱骨髁上骨折跌倒时手掌着地 暴力经前臂向上传递 身体向前倾 由上向下产生剪式应力 导致肱骨髁上骨折骨折线自前下到后上 屈曲型肱骨髁上骨折跌倒时肘关节屈曲 肘后着地 暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴 导致肱骨髁上骨折 骨折线自前上到后下 临床表现 患儿有外伤史 肘关节肿胀 往往非常严重 疼痛 活动障碍 肘关节处可见畸形 肘后三角关系正常 X线摄片可以确诊 肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动脉损伤和正中神经损伤 应当注意是否有损伤的表现 如桡动脉的搏动情况 肢体的颜色 温度 感觉 运动等等 如果有损伤的表现 应当及时手术探查 同时处理骨折 治疗 手法复位石膏固定 操作过程中一定要分清骨折的类型 纠正肘内翻后 伸直型骨折肘关节屈曲固定 屈曲型骨折肘关节伸直位固定 复位容易 维持困难 手法复位不成功则手术治疗 预后 如果愈合后无畸形出现 肘关节功能多无影响 肘内翻是常见的并发症 不因复位时对位的良好而不出现肘内翻 内上髁的骨骺往往在骨折的时候就已经损伤 这是日后出现肘内翻的主要原因 外科护理学 三 尺 桡骨干骨折 病因与分类 直接暴力 引起同一平面的双骨折 间接暴力 桡骨骨折位置较高 尺骨骨折位置较低 旋转暴力 桡骨骨折位置较低 尺骨骨折位置较高 临床表现和诊断 外伤史疼痛 肿胀 功能障碍前臂畸形 骨擦音和反常活动旋转活动受限X线摄片可以确诊 治疗 骨折治疗的关键在于恢复前臂的旋转功能 而且需要同时恢复两骨的长度 使两骨愈合后等长 可以采用手法复位石膏固定 但往往难以达到满意的复位 此时应当采取切开复位内固定的方法 预后 满意的复位预后较好 如果尺桡骨复位后仍存在相对的旋转移位 则日后影响前臂的旋转功能 四 桡骨下端骨折桡骨下端2 3cm范围内的骨折 以中老年人多见 病因及骨折类型 摔倒时手掌或手背撑地所致伸直型桡骨远端骨折 Colles骨折屈曲型桡骨远端骨折 Smith骨折 Smith骨折 临床表现 外伤史 局部肿痛 活动受限 Colles 骨折的移位是 骨折远端向背侧移位 向掌侧成角 同时桡偏 手腕侧面呈 银叉样 畸形 正面观呈刺刀样畸形 Smith 骨折的移位是 骨折远端向掌侧移位 向背侧成角 同时桡偏 Smith骨折的侧面观 治疗 Colles骨折和Smith骨折手法复位石膏固定基本可以获得满意的临床疗效 部分医院采用小夹板固定 预后 满意的复位 骨折愈合后一般功能良好 部分患者即使复位不理想往往功能影响并不严重 五 股骨颈骨折 临床分类 按骨折线的部位分 头下型 经颈型 基底型 也存在中间类型 按X线的表现 既PAUWELS角的大小 分 内收型 外展型 按移位的程度分 GARDEN分类 不完全骨折 无移位的完全骨折 部分移位的完全骨折 完全移位的完全骨折 临床表现与诊断 外伤史 患肢呈45 60 的外旋 髋部压痛 肢体纵向叩击痛 肢体活动受限 X线的检查具有确诊的价值 如果X线摄片未发现骨折 而临床高度怀疑骨折 可进一步检查 或嘱患者卧床休息 一周后门诊复查X线片以确定有无骨折 下页 股骨颈骨折 治疗 年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位 穿钉内固定 股骨颈骨折螺纹钉固定 治疗 年龄大者 无移位的外展型骨折可以行保守治疗 如下肢皮肤牵引 骨牵引 卧床至少三个月 以X线片所显示的骨折愈合情况作为功能锻炼的条件 治疗 有移位的骨折大部分则需行手术治疗 具体采用方法为 65岁以下的患者可以行手术内固定治疗 但手术后骨折不愈合的发生率较高 65岁以上的患者可以行全 或半 髋关节置换术 全髋关节置换术后 预后 股骨颈骨折愈合后 再发生股骨头缺血性坏死的可能性很大 这主要与股骨颈的血液供应受到损害有关 一旦发生股骨头无菌性坏死 中年或老年患者可以行全髋关节置换术 年轻患者可以做髋关节融合术 随着人们的生活水平提高 也可以行全髋关节置换术 股骨干骨折 临床表现及诊断 外伤史 骨折部位疼痛 骨折肢体活动受限 体检患肢畸形 局部可以有肿胀及淤血 压痛及叩痛 可以触到骨擦感或听到骨擦音 患肢活动时可以剧烈疼痛 X线检查可以明确诊断以及确定骨折的具体部位及骨折的类型 股骨干粉碎性骨折 股骨干周围软组织丰厚 且肌肉发达 手法复位及外固定难以奏效 应当尽量考虑行切开复位内固定术 固定方法应当以坚强的固定材料为首选 如绞锁髓内钉 加压钢板等等 如考虑手术实在困难如粉碎性骨折 可以行骨牵引治疗 一般可以行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引 2岁以内的儿童可以行悬吊牵引治疗 治疗 股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定 预后 1 股骨干骨折常常出现骨折不愈合 多由于患者不配合 早期活动引起 为防止并发症的发生 对于不配合的患者可以术后行石膏马裤固定 预后 2 股骨骨折的病废往往不在骨折本身 长期的固定 局部的粘连造成的关节强直是日后影响功能的主要原因 胫腓骨骨折 病因和类型 大多由直接暴力造成 常呈开放性骨折 临床表现 局部肿胀 有明显的压痛 活动受限 畸形 反常活动 骨擦感活动受限X线可以明确诊断 胫腓骨骨折 处理原则 无移位的骨折或不全骨折可以石膏固定有移位的可以试行手法复位石膏固定如果骨折不稳定或手法复位不成功可以切开复位内固定如果内固定材料足够坚强 如绞锁髓内钉固定 可以不作外固定 早期进行关节功能锻炼 关节功能较好 骨外固定支架严重的开放性骨折或粉碎性骨折 胫腓骨骨折钢板螺丝钉固定 胫腓骨骨折髓内钉固定术后 预后 胫骨骨折好发于中下三分之一交界处 而此处骨质血液循环较差 容易造成骨折不愈合 应当引起充分的注意 因骨折治疗的需要而行石膏固定的时间比较长 可能造成关节强直 外科护理学 四肢骨折病人的护理 护理诊断 问题1 焦虑 恐惧2 体液不足3 自理能力缺陷综合征4 疼痛 5 便秘6 有皮肤完整性受损的危险7 有废用综合征的危险8 潜在并发症感染9 知识缺乏 护理措施 1 心理护理2 生活护理3 监测生命体征4 疼痛护理观察 对症处理 药物镇痛 分散注意力 少移动 5 采取合适的体位 6 减轻肢体肿胀7 维持患肢血液灌注8 控制感染9 预防并发症10 营养指导11 功能锻炼 健康教育 一 营养指导 二 功能锻炼 三 随访 人工髋关节置换术后的出院指导 饮食进含钙丰富的食物体位不长时间地站或坐避免髋关节过度屈曲 不应大于90度 如不坐矮板凳 不跷二郎腿 不洗盆浴 翻身时应在两腿间夹一枕头 以防股骨头脱出 活动不做剧烈运动如打球 爬山 不做长途旅行 预防感染身体其他部位有感染要及时治疗 定期复查 外科护理学 第三节脊柱骨折 一 脊椎骨折 脊椎骨折占全身骨折的5 6 最常见的合并症是脊髓损伤造成截瘫 病因及分类 一 根据受伤时暴力作用的方向分类1 屈曲型最常见2 伸直型3 屈曲旋转型4 垂直压缩型 二 根据损伤程度和部位分类1 胸腰椎骨折与脱位单纯椎体压缩性骨折 椎体粉碎压缩性骨折椎体骨折脱位 2 颈椎骨折与脱位颈椎半脱位椎体骨折椎体骨折脱位环枢椎骨折与脱位3 附件骨折 三 根据骨折的稳定程度分类稳定型骨折单纯压缩性骨折 椎体压缩不超过原高度的1 3 不易发生移位 不稳定型骨折椎体压缩超过原高度的1 3以上的压缩性骨折 椎体粉碎骨折 椎体骨折合并脱位等 复位后容易再移位 临床表现和诊断要点外伤史 如摔伤 砸伤等 局部疼痛和活动受限损伤部位的棘突明显压痛 胸腰椎骨折时 患者有局部肿胀和后突畸形 颈椎损伤时 常有颈部疼痛 不能活动 如损伤脊髓时常合并损伤平面以下的截瘫 主要是X线摄片以及CT MRI检查 骨折部位及类型 有无神经损伤以及损伤程度 并对预后做出判断 腰椎压缩性骨折 腰椎压缩性骨折CT片上显示有骨块突入椎管 搬运 对所有怀疑有脊柱骨折的病人 无论有无截瘫表现 一定要注意搬运时的方法及体位 以防由于搬运不当造成患者脊髓损伤 治疗 非手术治疗卧床休息石膏外固定牵引治疗 手术治疗 切开复位内固定的指征 切开复位内固定内固定不能完全取代外固定 往往术后仍需要外固定或绝对卧床休息 脊柱骨折切开复位内固定的指征 脊柱骨折 脱位有关节绞锁者不稳定的脊柱骨折影像学检查显示有碎骨片突至椎管压迫脊髓者截瘫平面不断上升 提示椎管内有出血者 腰椎骨折内固定术后 二 脊髓损伤 病因脊髓损伤是脊柱损伤后的严重并发症 受伤平面以下的感觉 运动 反射完全消失 括约肌功能完全丧失 称完全性截瘫 部分丧失时称不完全性截瘫 病理及分类脊髓休克 又称脊髓震荡是指损伤后脊髓有暂时性功能抑制 呈弛缓性瘫痪 一般于伤后数小时或数天内逐渐恢复 脊髓损伤马尾损伤 临床表现 脊髓损伤 受伤平面以下的感觉 运动 反射的全部或部分丧失伴括约肌功能丧失脊髓半切征颈髓损伤四肢瘫痪瘫痪的早期表现为弛缓性瘫痪 胸髓及颈髓损伤常在伤后3 6周后转为痉挛性瘫痪 治疗 1 脊髓震荡表现为肢体迟缓性瘫痪 同时伴有植物神经功能障碍 常常在数小时或数日内完全恢复 最多不超过10天 治疗 2 如有脊髓压迫 应及时手术减压 解除压迫 妥善固定 治疗 3 药物治疗 脱水治疗 激素应用 以防止神经水肿针灸理疗 目的是刺激神经功能早日恢复 功能锻炼 早期为被动锻炼 以防止肌肉萎缩 关节僵硬 如神经功能有所恢复 应指导其进行自主功能锻炼 预后 脊髓震荡 预后较好 一般不遗留后遗症 脊髓损伤 往往造成损伤平面以下的完全或不完全截瘫 神经根损伤 造成受损神经根所支配区域的感觉及运动丧失 马尾损伤 主要是会阴感觉丧失 二便失禁 性功能丧失 创伤性高位截瘫病人的护理 护理诊断 护理问题1 低效性呼吸型态2 清理呼吸道无效3 躯体移动障碍4 体温调节无效5 有皮肤完整性受损的危险6 自理能力缺陷综合征 外科护理学 护理措施1 心理护理2 生活护理3 预防呼吸道并发症早期行气管切开是减少呼吸道梗阻和防止肺部感染的重要措施 4 气管切开的护理 5 体温异常的护理 动态观察体温的变化 物理降温 遵医嘱药物降温 保持室内适宜的温度 湿度 口腔护理 保持皮肤清洁干燥 保证能量的摄入 心理护理6 预防泌尿系统并发症7 预防压疮间歇性解除压迫是关键 健