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南充市药品零售企业（连锁门店）换发药品经营许可证申请表 企业名称： (盖章) 经营地址： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日四川省南充食品药品监督管理局 制填 报 说 明1、 本表由持证企业填报。2、 申请单位要认真填写人员基本情况表。3、 应附经营许可证、药品GSP证书、法定代表人、企业负责人、质量负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件，并加盖企业公章。四、此表应一式三份，一份同申报资料报市局；一份由企业所在地县市区食品药品监督管理局存档；一份由申报企业存档。五、填写内容应准确、完整，不得涂改。六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 药品零售企业（连锁门店）换证基本情况表企业名称 隶属单位 许可证发放时间证号药品GSP认证时间证号地址经营范围经营方式零售连锁门店单体零售企业营业面积仓储面积固定资产法定代表人 职务 技术职称及学历 企业负责人 职务 技术职称及学历 质量负责人 职务 技术职称、执业药师及学历 驻店药师或药学从业人员 从事药品经营管理工作年限 技术职称及学历 联 系 人 电话 邮政编码 企业基本情况申办人签字：年 月 日药品零售企业（连锁门店）换证现场检查表企业名称申请日期地 址电 话经营范围营业面积仓储面积固定资产技术人员情况现场检查依据四川省开办药品零售企业现场验收标准（试行）现场检查验收结论验收组签字：年 月 日企业意见负责人签字：年 月 日备注存在问题记录表序号 存在问题 备注 企业负责人签字： 验收组负责人签字： 年 月 日 审 批 意 见发证部门审批意见审查意见经办人：年月 日审核意见负责人：年月 日审批意见审批：年月 日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营
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