重症呼吸治疗技术新进展

呼吸治疗新技术,兰州大学第一医院重症医学科,我要呼吸！,呼吸治疗起源,1774年8月1日，Joseph Priestley在加热红色的氧化汞时，得到了一种无色气体氧气1922年Alvan Barach第一次将氧气规范地应用于细菌性肺炎的病人，开启了氧疗的先例医学的呼吸治疗起始于氧气服务,呼吸治疗技术,氧疗湿化疗法雾化吸入NO吸入疗法高压氧胸外按压、人工呼吸呼吸机（有创，无创）,呼吸治疗新技术,湿化不足危害,纤毛活动减弱或消失粘液腺损伤气道上皮细胞结构破坏排痰困难及缺氧引发或加重肺部炎症增加气道阻力降低肺顺应性,充分湿化,湿化不足,文丘里装置,文丘里效应,氧气经狭窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。因输送氧的孔道有一定口径，以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧浓度的高低。,文丘里加温加湿装置,文丘里优点,由于喷射入面罩的气体流速超过患者吸气时的流速和潮气量，所以它不受患者通气量变化的影响，耗氧量亦少，吸氧浓度恒定，不受张口呼吸的影响。因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸。 高速气流通过管道系统，减少了气体热量在管道内流失。,文丘里优点,文丘里虽也可提供40以上的FiO2，但不如低FiO2时准确可靠。低FiO2时面罩实际输送的氧浓度与面罩刻度上的预计值仅相差12，而高FiO2时，实际氧浓度与预计氧浓度偏差可高达10。文丘里面罩已广泛用于临床，尤其是在持续低浓度氧疗时应用更为普遍，其效果和可靠性均较肯定,呼吸治疗新技术,IPPB,IPPB适应症,需改善肺部扩张 需使用短期非侵袭性通气支持治疗的高碳酸血症需施行气雾药物给药治疗,IPPB禁忌症,压力性气胸 （Tension pneumothorax）颅内压15mmHg (ICP15mmHg)血液动力学不稳定 (Hemodynamic instability)活动性咳血 (Active hemoptysis)食道气管瘘管 (Tracheoesophageal fistula)近期有接受食道手术 (Recent esophageal surgery)未治疗的活动性肺结核 (Active untreated tuberculosis)胸片证实有肺大疱者 (Radiographic evidence of blebs),IPPB的实施,使用口含嘴或面罩防止漏气（开始用鼻夹，熟练后可移除鼻夹）敏感度可设定在12cmH2O,起始压力设定1015cmH2O,根据监测的肺容积调整压力f约为6次/分，I：E=1:31:4，每次治疗时间为1520min以治疗肺扩张为目的时，则以容积型为宜，VT标准为1015mL/kg或至少达到IC预测值的30%尽量鼓励患者在治疗中积极配合机器以达到最大吸气容积,IPPB疗效结果判定,改善吸气或肺活量增加第一秒呼气容积或尖峰流速增强咳嗽力与痰液清除胸腔X光影像改善改善呼吸音改善氧合作用患者主观反应有效,Studies on the role of intermittent inspiratory positive pressure oxygen breathing (IPPB/I-O2) in the treatment of pulmonary edema,Conclusion,this technique （IPPB）can be used to improve clearance of airway secretions and therefore reduce respiratory morbidity . Dohna C, Ragette R, Teschler H, IPPB-assisted coughing in neuromuscular disorders.Pediatr Pulmonol. 2006 n;41(6):551-7,呼吸治疗新技术,拔管后上气道阻塞（UAO）,基本概念气管插管导致UAO喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成发生原因在插管或拔管过程中操作不当气管导管管径过大、气囊压力过大等等,拔管后上气道阻塞（UAO）,临床症状轻微者可闻及上气道高调喘鸣音严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭辅助检查气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄ICU发生率3%30%,拔管后未发生UAO的患者,拔管后发生UAO的患者,气囊漏气原理,气管导管,气囊,大气道,气管导管,气囊,大气道,VTI=VTE,VTIVTE,肺部,肺部,呼吸机,呼吸机,气囊漏气试验操作,充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物选用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE记录完毕后，回充气囊计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差,Cuff leak test 阳性判断标准,绝对潮气量110ml相对潮气量10%即为阳性,气道阻力的计算,Rra=（PpeakPplat）/airFlow,气道扩张性的评价,Rra=（PpeakPplat）/airFlowRrs变异率=（Rrs 0min Rrs 15min）/Rrs 0min 变异率为33.7%10%，支气管扩张试验阳性,呼吸治疗新技术,常规机械通气的困惑,1、继续提高呼吸机支持水平，尤其是PEEP水平，会不会使肺损伤的程度加剧？ 2、维持或降低呼吸机支持水平，通气不足，患者的氧合又难以维持。 3、患者在大剂量镇静镇痛药的维持下，自主触发的呼吸仍然在30次/分以上，肌松药是否应用？应用的时机？应用的剂量及时间长短？ 4、并发症的出现。,高频通气,高频振荡通气(HFOV)是 20 世纪 80 年代发展起来的一种新型机械通气方式。但目前在国内 HFOV 的应用局限于新生儿及儿童，成人的应用尚处于开始阶段 ,缺乏相应的临床报道。我院2009 年 12 月（甲型HINI流感期间）引进 1台美国 Sensor Medics公司3100B型高频振荡呼吸机并用于临床，成功救治多例甲型HINI流感呼吸衰竭患者，取得了良好的治疗效果，,什么是高频通气,Higher Frequency（150Hz）Lower volume (150bpm Low Paw1Hz=60bpm,高频振荡通气,采用活塞（Piston）驱动，结合弹性隔膜（Diaphragm）来产生振荡 调整偏流的流量和球囊阀的阻力来调节平均气道压，通过调节活塞运动的幅度和频率调节振荡频率、幅度等等。,高频振荡通气的特殊流体形式,常频通气：气体能够在一次送气过程中到达气道末端高频振荡通气：气体不能到达气道末端就要改变速度或方向常频通气：连续的流体运动高频振荡通气：将连续流体变为由大量小气团组成的特殊流体（水沙）小气团的持续振荡改善弥散、回流效应,高频作用,维持肺泡的稳定性复张陷闭的肺泡(RM)降低肺泡高容积伤的发生率降低高气道峰压的风险降低肺组织过度牵张的发生率改善通气/血流（V/Q）比,推荐使用封闭式吸引系统吸痰后需要肺膨胀操作,高频通气时气道吸引,文献报道,呼吸治疗新技术,背景知识,俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机械通气。俯卧位通气(Prone Position ventilation, PPV)迄今已有60余年的历史。1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。特别最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才更加受到人们重视。,俯卧位通气,在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni 报告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。将304 例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加 。,俯卧位通气,CT片对照,发病首次CT 一周后CT 两周后CT,俯卧位通气,应用时机,适用