上腔静脉综合征护理-2

上腔静脉压迫综合征,中西医结合科 周琳,查房目的：,学习什么是上腔静脉压迫综合征学习上腔静脉压迫综合征的观察要点学习上腔静脉压迫综合征的护理要点,主要内容,定义解剖特点病因临床表现治疗护理观察要点护理措施健康指导,定义,上腔静脉综合征（SVCS）： 又称上腔静脉阻塞综合征或是纵膈综合征 是上腔静脉或其他周围的组织病变引起上腔静脉部分或完全阻塞，导致回流到右心房的血流部分或完全阻塞，从而表现为上肢、颈和颜面部淤血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床表现，为肿瘤常见的急症或亚急症范畴。,上腔静脉解剖特点,管壁较薄，内部血流压力低，多被较硬的器官组织包绕有胸腺、主气管、右支气管、主动脉、头臂动脉、肺门及气管旁淋巴结。,上腔静脉解剖特点,上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干，受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视力下降、头痛等症状。,上腔静脉解剖特点,若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。,流行病学,20世纪60年代以前，上腔静脉综合征40%为梅毒性主动脉炎、纵膈结核所引起。而现在上腔静脉受压综合征的主要原因是肿瘤，且常是晚期肿瘤的表现。,病因,上腔静脉受阻的原因有如下几种：血栓形成、纤维化、外部压迫、肿瘤侵犯等，有良性疾病和恶性疾病之分。恶性肿瘤所致上腔静脉受压综合征常在肿瘤压迫浸润等因素的基础上发生。上腔静脉受压综合征最常见的病因是肺癌，尤其是小细胞肺癌，其次是淋巴瘤，而其他肿瘤少见。,肿瘤直接浸润和压迫所致的SVCS占90%以上支气管肺癌（尤其是小细胞肺癌）：发生率3%15%，占70%85%（46%）恶性淋巴瘤：发生率2%8%，占10%15%胸内转移肿瘤（多为原发于乳房和睾丸的肿瘤）： 占3%7%,临床表现,上腔静脉压迫综合征的症状和体征与受压时间、受压程度、受压部位有关。时间短、受阻程度重，病情也常常严重。反之，病情较缓和。,临床表现,面部、颈部、躯干上部和两上肢水肿。咽部水肿，致发生吞咽困难。眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。脑水肿与颅内高压，引起头痛、眩晕、惊厥及视觉与意识障 。,临床表现,颈静脉充盈，胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、 皮肤发绀。喉部、气管与支气管水肿引起咳嗽，呼吸困难、声嘶和喘鸣，平卧或弯腰时上述症状加剧。周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30-50cmH2O。,治疗,以缓解症状为首要任务，然后考虑解决病因。一般治疗化疗放疗抗凝治疗外科治疗,一般治疗,体位：半坐卧位或高枕卧位，以减少上半身静脉回流饮食：低盐饮食能减少水钠潴留，减轻水肿。利尿：可以减轻阻塞所致的上部水肿，缓解症状，如脑水肿。抗凝及糖皮质激素的应用,护理观察要点,头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿及发绀,平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解，常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。上腔静脉出现急性阻塞后，阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张。,护理观察要点,阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张。如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张。,护理措施,保持呼吸通畅,及时评估患者呼吸困难程度以及咳嗽、咳痰的性质和量。给予取半坐卧位,抬高床头3045，重者取坐位并双下肢下垂。予以持续低流量吸氧。嘱卧床休息,注意保暖，防止上呼吸道感染。鼓励患者有效咳嗽排痰,如痰液粘稠不易咳出,遵医嘱应用消炎、化痰药物雾化吸入,以稀化痰液利于咯出,并协助叩背排痰,防止肺部感染。,眼睛、口腔及皮肤护理,病室光线柔和,避免强光刺激引起眼睛不适,如眼睛分泌物多,应及时清除,必要时涂抹眼膏或使用滴眼液,限制探视。加强口腔护理,保持口腔清洁。加强皮肤护理,保持床铺平整清洁,保持皮肤清洁，使用气垫床,定时协助患者变换体位,穿柔软衣服,勤换内衣,按摩骨突处,防止压疮发生,并保护上肢水肿皮肤。避免上肢输液及测量血压,禁用热水袋,保持皮肤清洁。,穿刺护理,避免选用上肢、颈外及锁骨下静脉穿刺输液,尤其是右上肢静脉。,Why？,由于上肢静脉输液时输入的液体最后由上腔静脉回流到右心房,而上腔静脉已被肿瘤组织侵犯和压迫,血液回流受阻,淤积于上肢及颈部,压迫颈部的动脉和静脉,导致脑组织缺血和缺氧。,静脉穿刺选择,宜选用下肢静脉穿刺或股静脉穿刺置管输液,药液通过下腔静脉回流右心房,减轻因大量输液引起的压迫症状。选用股静脉置管,应保持留置管通畅,定时用10100U/ml肝素盐水冲洗,置管时间不宜过长,避免血栓的形成;如选用下肢浅静脉输液,特别是输入化疗药物,应注意有无静脉炎发生,并适当抬高下肢,利于血液循环。,加强巡视,严密观察,警惕化疗药物外渗引起局部组织坏死。如特殊情况,下肢静脉穿刺困难,可选用左上肢静脉输液,但宜抬高液体瓶,点滴速度要慢。,饮食护理,根据患者的口味,给予高蛋白、高热量、富维生素、低盐易消化食物,如牛奶、豆制品、鱼、瘦肉及新鲜蔬菜、水果等,忌食辛辣刺激性食物。注意色、香、味俱全,以促进食欲。同时少食多餐,以补充机体能量消耗并根据尿量、心功能情况及水肿程度限制水摄入量,准确记录24h出入量，同时保持大便通畅。,心理护理,做好患者的心理护理,避免病人精神紧张.经常与患者交谈，给患者心理支持与疏导，嘱患者保持乐观情绪，参加社交活动，正确对待疾病。根据患者的生活习惯，选择看书、看报、看电视及听音乐等，增加其生活情趣，分散其注意力。,病情观察,严密观察病情变化 ,注意体温、脉搏、呼吸血压变化及有无缺氧征 ,观察颜面、颈部及上肢肿胀消退情况准确记录尿量。加强输液巡视 ,严格控制输液速度 ,一般以 3040滴 /min为宜 ,特殊药物除外 ,避免因液体输入过快而加重心肺负担。同时应定期复查血生化 ,以维持水、电解质及酸碱平衡。,静脉化疗时要密切观察穿刺点及周围皮肤情况 ,确保针头在血管内 ,注意穿刺点周围有无红肿、疼痛 ,防止药物外渗致局部组织坏死 ,增加患者痛苦 ,失去治疗信心。测量血压：测血压以左上肢为准，因为上腔静脉受阻，静脉压增高，右肱动脉压力也增高，右上肢血压随之增高，必要时两侧对照测量，但不宜选用右上肢测量血压。,病史汇报,患者，男，76岁，因反复咳嗽咳痰1年，再发伴乏力纳差10余天 于5、5号入院。体格检查：T：37.5 P109bpm R21bpm BP104/80mmHg，神志清，精神稍软，皮肤巩膜无黄染，颜面及眼睑部无浮肿，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右中下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。,既往史：,患者1年前开始出现咳嗽咳痰，我院门诊查胸部CT：右肺下叶肿块，肺癌考虑，未予手术及放化疗治疗，10余天前症状再发，少量黄白痰，伴有纳差、乏力，十几天几乎未进食，伴有声音嘶哑，活动后有气促，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、咯血，无畏寒、发热。既往有高血压病史，口服氨氯地平片控制血压。,诊断：1.肺癌伴阻塞性肺炎 胸腔积液2.高血压病治疗：内科护理常规，二级护理，普食，测BPBID，吸氧，心电监护必要时，予以进一步完善相关检查，给予维持水电解质平衡、祛痰、止咳对症治疗。,病程经过,5.6患者自诉少许咳嗽咳痰，黄白痰，量不多，声音嘶哑，伴有纳差乏力，活动后气促，医嘱予头孢地嗪3.0静滴bid，予速尿针20mg静推。,5.7患者咳嗽频繁，咳较多黄色痰，能咳出，医嘱予雾化吸入Bid。住院期间一直有发热现象，有活动性气促，伴纳差乏力，声音仍嘶哑，一直予增强抵抗力如参芪 氨基酸补液。5.15出院体温正常，咳嗽咳痰好转。,辅助检查,2016-12-9本院肺CT平扫：右肺下叶肿块，考虑肺癌，伴阻塞性肺炎，右侧肺门及纵膈内多发肿大淋巴结。右侧胸腔少量积液。5.6 血沉90.0mm/h，血常规：白细胞绝对值：12.58 *10E9/L，C-反应蛋白：95.2mg/L,生化：氯化物：90.0mmol/L，钾离子：5.66mmol/L,白蛋白：29.7g/L,PLT:612 *10E9/L 肿瘤指标高。5.10痰培养：白色念珠菌1+。,护理诊断：,1.清理呼吸道无效2.体温过高3.气体交换受损4.营养低于机体需要量5.活动无耐力6.水、电解质紊乱的可能7.跌倒坠床的危险8.知识缺乏,护理措施,1.创造良好的休息环境，保持房间整洁、安静、舒适，温湿度适宜。室内空气新鲜，光线充足。2.保持呼吸道畅通，予吸氧，取半坐卧位，定时变换体位。3. 穿柔软衣服，勤换内衣，按摩骨突处，防止压疮发生，并保护上肢水肿皮肤。,4.教会患者有效咳嗽，坚持翻身叩背，促进体位引流，咳嗽严重者遵医嘱给予镇咳药，对痰多不易咳出可行超声雾化吸入。观察咳嗽程度，避免发生昏厥。5.避免上肢输液及测量血压，禁用热水袋，保持皮肤清洁。,6.