神经外科手术技巧

神经外科手术技巧,陆小明2012-08-09,体 位,原则 手术部位位于最高点、 最易显露 略高于心脏水平 额、额颞、颞、颞顶枕、枕、小脑蚓部、小脑半球、CPA、椎管,切口设计,1、病灶定位 CT / MRI2、骨窗确认3、皮瓣设计,1、脑室穿刺 - 手术技巧,部位：额角 三角区 枕角定位准，用力均匀，持续进针 落空感 拔芯 轻 缓 留置长度: 额 角 2CM 三角区 总计5-7CM,2、血肿钻孔引流 - 手术技巧,定位：尽量避开功能区 颞部 颞肌（CSF漏）切开：分层/全层钻孔：局麻浸润，湿敷 切开： 压力高，吸引器置管冲洗： 12# 20ML 力量适中，“先冲后吸” 留置深度2CM 进展：神经内镜,3、硬膜外血肿 - 手术技巧,颞部为例：体位：仰卧头侧/侧卧定位：骨窗：“宁大勿小”切口：马蹄型，问号型游离骨瓣：血肿清除：大部清除 前、后、上悬吊 清除颞侧、中颅底 填塞悬吊必要时切开硬脑膜探查,3、硬膜外血肿 - 手术技巧,注意：硬膜出血直接电凝较难止血时，可切开硬膜尽量缩短手术时间跨横窦血肿： 一般偏一侧 常伴 枕骨骨折/横窦损伤 切口： 拐杖形 幕上骨瓣，幕下钻孔咬除 尽量靠近横窦 不必勉强清除横窦处全部血块 悬吊确切可靠 横窦损伤可缝合/明胶海绵压迫止血、 固定可靠,4、急性硬膜下血肿 - 手术技巧,1、体位2、定位：额、颞、额颞3、切口：“？”形切口常用，注意挫伤灶部位 有向后流的血肿可从骨窗向后吸除4、脑疝、脑挫裂伤、脑肿胀明显者 内减 压、去骨瓣、硬膜减张缝合，颞肌筋膜 不缝,5、急性脑内血肿 - 手术技巧,1、定位准2、暴露充分：皮层切开/开窗 避开功能区3、依次吸除血肿，由浅入深/先易后难/非功 能区-功能区4、仔细止血5、酌情去骨瓣显微镜应用,6、颅缺修补术 - 手术技巧,1、切口：原则原切口，根据暴露需要可适当延长，皮下不需注水/局麻药，骨窗外安全2、尽量少电灼头皮3、正确判断层面，分离动作轻柔 单极/血管 钳/骨剥4、颞肌可分层剥离，如有硬膜破损随时缝合。在颞底骨窗缘处切断残留颞肌5、根据修补材料决定分离骨窗方式。放置修补材料，塑形6、固定顺序：前-顶-后-颞7、分离颞肌固定于颅骨板8、如凹陷明显，可悬吊，防积血、积液,7、半球肿瘤切除术 - 手术技巧,胶质瘤为例：1、常规开颅，悬吊剪开硬膜2、探查：皮层、脑沟、脑回，确定病灶位置3、避开功能区切开/切除皮层 /切开脑沟 肿瘤 沿水肿带分离 棉片保护 分离 保护 切除也可以瘤内边吸边判断 肿瘤边界 棉片保护 吸除 边界 保护 全切除注意：避免多次反复，导致残留肿瘤与牵拉 受伤脑实质不易区分，导致残留 立体定向/神经导航,8、中央区肿瘤切除术 - 手术技巧,经额 - 中央前回 经顶枕 - 中央后回 经脑沟入路：中央沟 / 额上、下沟 例：左中央沟深部海绵状血管瘤 头痛-CT/MRI 诊断-保守3月-语言欠流利，右侧肌力略下降-手术：术前CT定位 -脑沟入路-镜下全切-功能保留-至今4年，未复发进展：DTI：传导束 / fMRI / 导航 /术中电生理监测/ 术中唤醒(语言区),9、小脑半球肿瘤切除术 - 手术技巧,1、头皮划线、定位枕外粗隆、中线、乳突、横窦、乙状窦CT/MRI定位确定切口位置，及体位（俯/侧卧）2、分层切开头皮、枕肌，牵开器边牵开边剥离直到暴露满意枕鳞部3、钻孔后咬除/铣开骨瓣，（厚处可多钻几孔）4、硬膜悬吊/不悬吊5、剪开硬膜6、处理枕窦/环窦7、枕骨大孔及寰椎后弓处理，注意保护椎A,10、小脑蚓部肿瘤切除术 - 手术技巧,1、俯卧，根据病灶位置确定骨窗、切口大小2、硬膜“Y”形剪开3、探查，V保护/切除, 沿中孔向上切开蚓部，暴露四脑室底(作为界面，棉片保护)/肿瘤分块切除-打通导水管开口（防止血液逆流/csf流出过多过快）4、回室后注意引流高度，引流色、量 头痛，吐，引流量多，色淡-过度引流， 低颅压,11、高血压脑出血 - 手术技巧,1、基底节区出血 颞叶入路/外侧裂入路（岛叶向额底延伸，可先穿刺血肿）常规大小骨窗/小骨窗/穿刺碎吸 去骨瓣？：脑疝，脑搏动差，脑肿胀，内解压不充分 显微镜，神经内镜2、脑室出血，铸型，CSF循环梗阻-脑室穿刺引流 放置部位 F14引流管 切