急性胰腺炎分类的再认识

急性胰腺炎分类的再认识 与2012年亚特兰大共识,国际上胰腺炎分类过程回顾,主要激活途径，与NF-Kb/Rel蛋白家族中的P65，c-Rel和P50有关，可被IL-1、TNF-a等激活。,简化,以临床为基础的急性胰腺炎分类法,急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎,急性胰腺炎慢性胰腺炎,急性水肿型胰腺炎急性坏死型胰腺炎,急性胰腺炎并发症,轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎,急性液体积聚胰腺坏死急性假性囊肿胰腺脓肿,急性胰腺炎Atlanta术语和分类 -全球临床指南的重要参考和依据,现病史,患者 M/29岁，经商入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛、发热、腹部饱满 血清：淀粉酶246 U/L，脂肪酶 334.2 U/L; TG:8mmol/L TCHL:18mmol/L； BS：11.7mmol/L WBC:12.6*109/L；N%:81% 心电图：窦性心动过速 腹部立位平片未见明显异常有肥胖和糖尿病病史，不规则使用胰岛素治疗因腹部胀痛难忍伴胸闷，于2011-9-20入院,入院时体格检查,体格检查 痛苦貌，烦躁，颜面浮肿 T：38.0 P ：105次/分 R：23次/分 BP：154/99mmHg 全腹部膨隆，压痛， 无反 跳痛和移动性浊音,实验室检查Na：129mmol/L HCO3:13.0mmo/LWBC:11.5*109/L；N%:79.1% CRP:406mg/L 淀粉酶:146 U/L 脂肪酶 :1035U/L TG:8mmol/L TCHL:8.48mmol/L BS：11.9mmol/L ALT：50U/L,入院时影像学检查,超声检查：符合急性胰腺炎改变，重度脂肪肝，胆囊壁胆固醇结晶，脾大。CT（9.19）：胰腺体积略增大 ，边界略模糊，左肾周筋膜增厚。,诊断,急性胰腺炎重症可能高脂血症脂肪肝,住院治疗经过,9.21-9.22,9.22-9.25,9.26-9.30,10.1-10.8,神志模糊，心率/呼吸增快，血氧饱和度下降，PaO258mmHg,生命体征平稳，腹胀腹痛缓解，淀粉酶/脂肪酶正常,生命体征平稳，腹胀腹痛，排便，肝肾功能正常,无腹胀腹痛，血糖、血脂基本正常，CRP基本恢复正常,转ICU监护治疗1、监护、雾化吸入BID2、补液支持，胰岛素3、抗感染（头孢三代）4、乌司他丁30万U QD5、皮硝腹部外敷6、大黄20g 鼻饲 BID,1、皮硝腹部外敷 BID2、大黄20g 鼻饲 BID3、胰岛素持续泵入4、乌司他丁30万U 静滴 BID5、洛赛克 40mg iv BID,1、补液支持2、胰岛素持续泵入，酌情调整浓度,1、逐渐恢复饮食2、出院,值得反思的问题 -急性胰腺炎病情评估与处理,病情特点有胰腺急性炎症反应的CT征象症状重，急性炎症反应综合症明显：一过性血氧分压降低，住ICU1天伴发肥胖和糖尿病住院时间较长，20天康复,病情评估？轻症还是重症？预后如何？,重症胰腺炎Atlanta诊断标准及其含糊之处,器官衰竭持续时间的预后意义？,局部并发症的早期识别及其预后意义？,是否需要修订现行的急性胰腺炎分类标准？,QUESTION2,QUESTION1,QUESTION3,急性胰腺炎病理生理过程近代认识：两个阶段,1w,炎症反应和器官衰竭,局部并发症和感染,Question 1器官衰竭持续时间的预后意义？,分析方法,资料来源前瞻性安慰剂对照临床试验资料78家医院，包括18家中心290例确诊的急性胰腺炎病人资料,动态评价器官衰竭,早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志,早期脏器功能衰竭及持续时间与致命结局,SAP死亡与是否与多脏器功能衰竭有关,结论,暂时性器官衰竭不是重症胰腺炎的征象,Question 2、局部并发症的早期识别及其预后意义？,是否建立以CT成像为基础的影像学分类？ CT成像为基础的影像学分类可否用于早期病情预后评估？,急性胰腺炎形态学分类（CT成像）,间质水肿性胰腺炎（IEP）,单纯胰腺实质坏死,单纯胰周坏死,胰腺实质坏死和胰周坏死,急性胰腺炎液体积聚的不同征象与命名,APCs,ANCs,pseudocyst,WON of pancreatic body,tail, and portion of the head,Large infected WON,急性胰腺炎液体积聚再分类及其干预措施,Question 3现行的急性胰腺炎分类标准是否需要修订？,第 22 页,收集资料,分组,主要结局指标,前瞻性连续收集mayo clinic 137例急性胰腺炎队列研究资料,重症胰腺炎15例中度重症胰腺炎27例轻症胰腺炎95例,需要ICUICU时间总住院时间干预需要率住院死亡率,中度胰腺炎在总住院时间、需要干预与重度胰腺炎无差别,4,1,2,3,可有局部并发症，但无持续性器官衰竭,确认中度重症胰腺炎可作为一个独立的分类。,但在ICU需要率，ICU时间及死亡率方面，显著低于重度胰腺炎,结论,中度重症胰腺炎具有以下特征,确认中度重症胰腺炎的意义,与轻症胰腺炎相比，中度胰腺炎疾病状态更严重，住院时间长，需要营养支持治疗ICU的需要率更高。与重度胰腺炎相比，中度胰腺炎的ICU需要率更低，ICU住院时间更短，死亡率更低。对预后的判断更准确，确认中度胰腺炎的分