心脏瓣膜病治疗指南

心脏瓣膜病治疗指南,西安交通大学医学院第一附属医院心内科 杨鼎颐,心脏瓣膜病的处理包括药物、介入和手术治疗等不同方法，采用哪种方法就需要有一个指南，以便临床上选择。,ACC/AHA分别在1998年和2006年在JACC发表心脏瓣膜病治疗指南，是指导心脏瓣膜病临床实践的指导性文件，它反映了当前的最新成就。其内容十分详细，现择其要点如下。,一、处理心脏瓣膜病的一般原则,除了详细了解病史及体征外，其他辅助检查强调超声心动图的检查，超声心动图检查应用于： 1虽无症状但患者有III级收缩期杂音。 2有舒张期杂音，连续性杂音，全收缩期杂音，收缩晚期杂音，等喷射性喀 有关的杂音，放射致颈部或背部的收缩期杂音。 3有心力衰竭、心肌缺血/梗死，晕厥、血栓栓赛，IBE等体征的心脏病患者。,二、预防感染性心内膜炎的指征,1先天性瓣膜畸形 2获得性瓣膜病 3做过瓣膜修补术者 4二尖瓣脱垂 5曾行过体肺循环分流术者 6人工心脏瓣膜者或有过心内膜炎者,三、风湿热的II级预防,特殊心瓣膜损害,一、二尖瓣狭窄 二、二尖瓣返流 三、主动脉瓣狭窄 四、主动脉瓣返流,一、二尖瓣狭窄,1超声心动图 评估房室瓣口压力阶差 二尖瓣开口面积、瓣膜损害形态肺动脉压力 食道超声明确心房内有无血栓,2经皮二尖瓣求囊瓣膜成形术,强适应症：（1）有症状的中重度二尖瓣狭窄，无心房血栓；无二尖瓣重度返流，心功能II、III、IV级； 无症状中重度二尖瓣狭窄，瓣膜形态适合，肺动脉高压（静息压50mmHg）,3二尖瓣狭窄外科手术强适应症,有症状心功能III、IV级中重度狭窄有下列情况者行手术治疗 （1）无条件行求囊成形术者 （2）虽经抗凝治疗但仍有左房内血栓或二尖瓣中重度返流者 （3）瓣膜形态不适合求囊扩张术者 （4）中重度二尖瓣返流且有症状的二尖瓣中重度狭窄,解读,药物治疗： 无症状无需药物治疗，但应避免加快心率的不良因素； 风湿活动时应及时抗风湿治疗； 活动后出现症状者可用受体阻滞剂或钙拮抗剂； 有心力衰竭可用利尿剂。地高辛用于房颤或心室率快时。一旦发生房颤及时复律，复律前、中、后应用肝素。 球囊成形术效果良好，甚至可与直视手术相当。,二、二尖瓣返流,（一）经胸超声心动图检查的适应症1怀疑存在二尖瓣返流2评估二尖瓣返流的具体情况3评估瓣环及心功能,（二）二尖瓣返流手术室应症,1有症状的急性二尖瓣返流 2慢性严重的二尖瓣返流，心功能III-IV级，没有严重左心室功能不全（EF55mm）。 3没有症状的二尖瓣返流严重，心功能轻、中度不全（EF30%-60%，左室舒张末内径40mm） 4有条件者行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术。,解读,1慢性二尖瓣返流用血管扩张剂的效益上缺乏足够证据。 2手术时机存在不同意见EF45mm是条件。 3急性二尖瓣返流用血管扩张剂有益，但手术治疗是原则。,三、主动脉瓣狭窄,1超声检查（成像、频谱和彩色多普勒） （1）诊断或评估主动脉瓣狭窄及其程度 （2）评估左室厚度，心腔大小，心脏功能。 （3）随诊无症状的主动脉瓣狭窄。诊断或评估主动脉瓣狭窄及其程度,2心导管检查 （1）有冠状动脉病变危险的主动脉瓣狭窄。 （2）评估主动脉瓣狭窄的程度。,3主动脉瓣狭窄球囊成形术相对适应症 （1）血流动力学不稳定，但瓣膜置换术存在危险，可作为手术的准备。 （2）有严重合并症不能实行瓣膜置换术，做姑息治疗。,4主动脉瓣置换术的适应症 （1）有明显症状者。 （2）狭窄严重且行冠脉架桥术者。 （3）狭窄严重需行瓣膜心外手术时。 （4）狭窄严重并左室功能不全，EF50%。,解读,1无症状者一般用保守治疗，但应定期复查体征的变化和是否出现症状，轻度狭窄者体力活动虽不受限制，但仍应避免过度体力活动，注意防止心内膜炎的发生。中度狭窄者体力活动受限。 2凡出现症状后应手术治疗且不受年龄限制，瓣膜置换术较球囊扩张术要好。,四、主动脉瓣返流,1 超声检查（1）证实有无急性慢性主动脉瓣返流极其严重程度。（2）存在慢性主动脉瓣返流，评估瓣膜形态，主动脉根部形态及其大小。（3）评估返流的原因，左心室大小，心脏功能。（4）无症状的主动脉瓣返流应定期复查。（5）新发生的或症状有变化者应随时检查。,2心导管检查的适应症 （1）主动脉瓣返流无创检查不能做结论或与临床表现不相符者，可行主动脉（根部）造影及测压，以评估主动脉根部的大小，返流量及左心功能。 （2）由冠心病可能者。,3药物治疗的适应症 主动脉瓣返流严重并有症状或心功能不全，但因心脏因素或非心脏因素而不能行外科手术时可服血管扩张剂。,4主动脉瓣置换术或主动脉修复术适应症 （1）有症状的主动脉瓣返流不论其心功能状态如何。 （2）无症状的慢性主动脉瓣返流，EF30%时。 （3）需行冠脉架桥或其他瓣膜手术者。,解读,1急性主动脉瓣返流虽经内科积极治疗但病死率仍很高故应尽早行外科手术。 2有感染性心内膜炎所致的严重主动脉瓣返流，合并低血压，肺水肿或低心排量时应尽早手术。,3慢性主动脉瓣返流有手术指征时应及时手