乡、村级国家基本公共卫生服务项目儿童健康检查

国家基本公共卫生服务项目,-06岁儿童健康管理服务规范解读,贵州省疾病预防控制中心妇幼保健所 冯海哲,2,询问检查评估指导或转诊,以表格为序逐项规范 表格的规范填写 信息采集方法 体格检查方法 异常信息评价指导、转诊,3,本课目录,新生儿家庭访视1岁以内儿童健康检查12岁儿童健康检查36岁儿童健康检查儿童生长发育指标测量儿童生长发育指标评估转诊指导,4,规范 建档表格的填写（体检信息、数据）； 一般儿童体格检查基本方法（体格测查、信息收集）。了解 异常信息的发现及判断。熟悉 儿童健康“指导”的核心内容，新生儿危急重症的识别，转诊。,培训目的：,5,服务内容,4.1.1 新生儿家庭访视4.1.2 1岁以内儿童健康检查4.1.3 12岁儿童健康检查4.1.4 36岁儿童健康检查,6,体检设备,儿童体重秤、量床、身高计、软尺、听诊器、手电筒、消毒压舌板、听力和视力筛查工具、儿童生长发育监测图（表）和必要的实验室检查（HB）设备。,7,新生儿访视,8,访视时间：建议1周内进行频次：1次（基本要求）*访视中注意的事项：（一）区别询问内容与检查内容 表中新生儿窒息、是否畸形、新生儿听力筛查、新生儿疾病筛查、新生儿出生体重、出生身长均属询问内容。表中新生儿听力、疾病筛查均在有资质的医疗机构中完成。如该儿为非住院分娩新生儿，一律记录不详或未筛查。,第一次访视时要对新生儿进行一次 全身检查！,9,（二）体重及身长,询问内容,询问内容，不详建议测量，我国足月新生儿的标准身长为50厘米左右。,出生体重平均3200克左右。低于2500克的为低出生体重儿，高于4000克的为巨大儿。出生后34天内由于排泄大便，以及身体表面水分的蒸发，体重可减轻200300克，这是暂时性下降，大约1周左右可恢复。,10,母乳喂养：是指除给母乳外不给孩子其他食品及饮料，包括水（除药物、维生素、矿物质滴剂外）。也允许挤出母乳喂养。人工喂养：母乳缺乏或乳母患病等原因而不能哺乳，改用动物乳（牛乳、羊乳及配方奶粉）或其代乳品喂养者称为人工喂养。混合喂养：混合喂养是指母乳与配方奶或其他食物同时喂养婴儿。,11,纯母乳喂养不定时、不定量，两次喂奶的时间间隔也不要严格规定，只要婴儿要吃就应该满足他的需求，每天的哺乳次数可达8-10次，甚至更多。母乳喂养儿如何判断奶量足够？如果孩子吃奶有连续的吞咽声，吃完后很快入睡，睡醒后精神愉快，体重稳步增加，则表示奶量充足；如果孩子吃了20分钟奶还不愿意离开乳头，则应该考虑母乳不足；如果尝试各种方法也不见奶量增多，那就应该考虑给孩子添加配方奶粉( 配方奶不加糖，浓度)。,纯母乳喂养无需填写奶量,12,母乳喂养的好处,13,不宜母乳喂养的情况,母亲正接受化疗或放射治疗、患活动期肺结核且未经有效治疗、患乙型肝炎且新生儿出生时未接种乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有疱疹、吸毒等情况下，不宜母乳喂养。母亲患其他传染性疾病或服用药物时，应咨询专科医生，根据情况决定是否可以哺乳。,14,足月儿出生时吞咽功能已经完善，但由于自身生理特点（横胃、食管括约肌张力低），易溢乳甚至吐奶。,溢乳的处理：喂奶后，抱起成立位，拍背，排除吞咽的气体。下列情况及时转诊反复严重的呕吐、或呕吐伴腹胀呕吐物呈咖啡色样或呕吐粪便,15,（三）消化道症状,胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约23天排完。,新生儿的大便次数个体差异大（一般2-8次），与母乳喂养或人工喂养有关，一般食用配方奶的大便次数较少。,大便次数的突然增加伴性状的改变，可能提示该儿有腹泻病，要注意喂养卫生，同时应观察患儿吃奶情况、精神状态（烦躁、嗜睡）、体温及脱水征（口唇、皮肤干燥、眼窝、囟门凹陷、四肢循环），必要时转诊。,16,（四）一般生命体征,娩出后因环境温度较宫内低，体温迅速下降，经其自身体温调节需在生后1224小时逐渐上升到36以上。由于新生儿自身特点，容易散热，故新生儿需注意保暖(室温20-22)，防止低体温引起硬肿症。另一方面，当室温过高、摄入水分不足时容易出现尿少发热，突然高热者为“脱水热”。,正常新生儿呼吸频率较快，安静时约为40次分左右，初生两周内呼吸往往有波动，是新生儿的正常现象，一过性的呼吸频率增快，甚至超过80次/分，无重要的临床意义；如持续超过6070次/分称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。,初生数日内脉搏微弱不易摸清，应用听诊方法检查心脏，心音较低钝而弱，可有杂音（不可作为有先天性心脏病的判断指征）；正常新生儿心率波动范围较大，通常为90160次/分。,17,（五）面色,由于新生儿胆红素代谢特点，约5060的足月儿和80的早产儿出现生理性黄疸。,部位是判断黄疸水平的简单指标！,黄疸程度重（15mgdL）或发生病理性黄疸，需要及时上转到医疗保健机构光疗和积极寻找病理性黄疸原因，及时治疗。以防止新生儿胆红素脑病的发生，影响预后。,18,目测法估计黄疸水平,只在脸部（1区）6 mg/dl 到脐部（2区）9-12mg/dl 到膝盖（3区）12-15mg/dl 到脚踝（4区）15-18mg/dl 到脚掌/足底（5区）18mg/dl,黄疸水平指标：血清胆红素（未结合胆红素）,19,生理性黄疸与病理性黄疸,生理性黄疸：一般情况良好；足月儿生后23天出现黄疸，45天达高峰，57天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后35天出现，57天达高峰，79天消退，最长可延迟到4周；每日血清胆红素升高5mgd1；血清胆红素足月儿12.9mgd1)，早产儿12.9mgd1、早产儿15mgd1，或每日上升超过5mgd1；黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周；黄疸退而复现；血清结合胆红素2mgd1。,21,生理性黄疸与病理性黄疸区别,发生早（多见于生后24小时内）程度重（12-15 mgd1 ）进展快（每日上升超过5 mgd1 ）退而复现,22,（七）前囟（见后）,（八）其他体格检查（见填表说明）,23,新生儿危急重症状的识别,立即转诊至上级医疗保健机构。体温37.5或35.5。反应差伴面色发灰、吸吮无力。呼吸频率60次/分，呼吸困难（鼻翼煽动、呼气性呻吟、胸凹陷），呼吸暂停伴紫绀。心率160次/分，有明显的心律不齐。皮肤严重黄染（手掌或足跖），苍白，紫绀和厥冷，有出血点和瘀斑，皮肤硬肿，皮肤脓疱达到5个或很严重。,24,惊厥（反复眨眼、凝视、面部肌肉抽动、四肢痉挛性抽动或强直、角弓反张、牙关紧闭等），囟门张力高。四肢无自主运动，双下肢/双上肢活动不对称；肌张力消失或无法引出握持反射等原始反射(觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射 )。眼窝或前囟凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水征象。眼睑高度肿胀，结膜重度充血，有大量脓性分泌物；耳部有脓性分泌物。腹胀明显伴呕吐。脐部脓性分泌物多，有肉芽或粘膜样物，脐轮周围皮肤发红和肿胀。,新生儿危急重症状的识别,25,建议转诊：若新生儿出现下列情况之一，建议转诊至上级医疗保健机构。喂养困难。躯干或四肢皮肤明显黄染、皮疹，指趾甲周红肿。单眼或双眼溢泪，黏性分泌物增多或红肿。颈部有包块。心脏杂音。肝脾肿大。首次发现五官、胸廓、脊柱、四肢畸形并未到医院就诊者。在检查中，发现任何不能处理的情况，均应转诊。,26,1岁以内儿童健康检查,27,体检时间：“满月”健康检查，建议在28-30（45）天进行。3、6、8月龄，建议在足月龄后的一月内进行。因其他原因不能在该一月内进行的，可两次检查要求月龄间进行，并填写在已足的月龄项内，并在将实足月龄注在随访日期的旁边。,28,（一）一般体格测量（见后）,（二）面色,黄疸消退状况，营养状况。,贫血状况及营养状况。,29,(三)常规体格检查（见填表说明）,30,（四）可疑佝偻病体征,31,（五）其他,勘误：满月、3月龄无需检测血红蛋白。,在婴幼儿68、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。,32,（六）维生素D服用,填写要求：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。服用指导*：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天（半个月）开始补充VitD 400 IU/d。早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d，3个月后改为400I U/d。,33,预防性维生素D药品选择,一般选用维生素AD合剂（含VitA和VitD）A与D的比例有10：1、3：1和2：1等几种类型。小于4岁服3：1或2：1比例的制剂为宜，而大于11岁的儿童及成人则可选用10：1的制剂，禁止给婴幼儿选用乳白或橙汁鱼肝油等10：1的制剂。复合维生素（善存、施尔康）及部分复合钙剂（迪巧）中含有需要量的VitD，计算VitD的服用量时应一并计算。,34,1,25-（OH)2D3 (骨化三醇）0.52ug/d，是VitD缺乏的快速补充制剂，疗效快，但价格贵，不提倡预防性使用。VitD2和VitD3在人体生物学效价上未找到明显差异，不要迷信宣传。服用VitD制剂要预防VitA中毒。 常见的维生素D制剂,35,（七）发育评估,运动发育评估(0-3岁)：按照“0-3岁百分位标准曲线图”中的运动发育指标（抬头、翻身、独坐等）进行评估，每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。,36,12岁儿童健康检查,37,（一）一般体格检查（见后）,38,（二）常规体检（见填表说明）,39,（三）可疑佝偻病体征,O,X,40,（四）发育评估(同1岁以内),41,36岁儿童健康检查,42,（一）体格测查（见后）,43,（二）常规体检（见填表说明）,44,儿童生长发育指标测量,45,（一）前囟,测量方法：对边中点连线长度，以“*cm*cm”标示。参考正常值：1.5-2.0cm,46,闭合时间：约在1-1.5岁完全关闭。前囟超过18个月还未闭合，则提示小儿可能患有骨骼发育及钙化障碍、佝偻病、甲状腺功能低下、严重营养不良、脑积水等症。囟门状态： 凹陷：可能重度脱水、重度营养不良。 膨隆：可能颅内压增高、有炎症(脑炎、脑 膜炎)或中毒(VA急性中毒)。触摸囟门需在小儿安静状态下进行。,47,(二)体重、身长/高,体重：测量前均应检查磅秤的零点。体重应在空腹、排尽大小便、裸体或穿背心短裤情况下进行。如果衣服不能脱成衬衣衬裤，则应设法扣除衣服重量。称体重时，婴儿可取卧位，13岁可取坐位，3岁以上可取站位，双手下垂。小婴儿最好采用载重15Kg盘式杠杆称测量，置婴儿卧于秤盘中央称重，误差不超过10g。儿童用载重50Kg杠杆称测量，误差不超过50g。,48,身长/身高：身长：3岁以内儿童量卧位的身长，脱去帽、鞋、袜，穿单衣仰卧于量床底板中线上。助手将头扶正，头顶接触头板，儿童面向上。测量者位于儿童右侧，左手握住双膝，使腿伸直，右手移动足板使其接触两 侧足跟。如果刻度在量床双侧，则应注意量床两侧的读数应该一致，然后读刻度，误差不超过0.1cm。,49,身高：3岁以上量身高时，要取立正姿势，两眼直视正前方，胸部稍挺起，腹部微后收，两臂自然下垂，手指并拢，脚跟靠拢，脚尖分开约60，脚跟、臀部和两肩胛间几个点同时靠拢着立柱，头部保持正直位置，然后测量。使顶板与颅定点接触，然后读立柱上数字，误差不超过0.1cm。,50,（三）头围,头围：取坐位或立位。测量者立于被测者的前方或右方，用软尺从头部一侧眉弓上缘向后经枕骨粗隆，从左侧眉弓上缘回至零点，读出头围数字，误差不超过0.1cm。,51,测试时间：6、12、24、36个月分别进行一次。,（四）听力筛查,询问内容，需要在有资质的医疗保健机构中进行！,52,行为测听：行为测听主要观察儿童听性反射。测查方法是：小儿取平卧位或坐位，检查者避开小儿的视线，在耳后30-50cm的距离，分别给予声音刺激，观察小儿听性反射。需要选用听力筛查仪或标定频率的发声物品。说明：国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求使用“行为测听”的方法进行听力筛查。鉴于我省基层医疗卫生机构听力筛查服务能力现状，我们罗列出1-24个月正常小儿的听性行为反应供测试者参考，作初筛使用，测试中可以复合多种发声器具进行测试，一旦疑似听力异常，建议转县级以上具备听力测试资质的医疗机构进行确诊。,53,婴幼儿正常听性行为反应： 1个月，哭闹时闻母亲声音后安静。 2个月，对他说话时能高兴地发“啊、呜”或 发笑。 3个月，听到电视声音可转脸。 4个月，对熟悉的声音能转身寻找。 5个月，能较好分辨出父母的声音。 7个月，对斥责声及近处突然响声能引起惊吓或哭喊。 9个月，对喊自己的名字有反应。 10个月，能合着音乐节拍摆动身体。 11个月，能模仿声音，如“妈妈”、“爸爸” 12-15个月，可按简单的言语指示行事。 1岁半，能指出自己身体及衣物的一部分。 2岁，能说出相似物，如马、牛、狗，玩具名称。,54,(五)视力检查,检查时间：4、5、6岁分别进行一次。检查方法：使用国际视力表或对数视力表，视力表应在光线充足或照明良好的地方；1.0（对数视力表5.0）这一行应与受检查眼在同一水平上。遮盖一眼，但切勿压迫眼球，分别检查两眼。检查时由最大视标开始，每行选择最外侧的一个视标依次向下。当儿童发生辨认困难时，开始检查上一行全部视标。记录以能辨认出半数及半数以上视标的一行为儿童最佳视力。,55,儿童视力异常筛查标准：4岁儿童单眼裸眼视力0.6, 5-6岁儿童单眼裸眼视力0.8。当儿童单眼视力低于正常或双眼裸眼视力相差2行或2行以上时应进一步检查。说明：检查后将结果分左右眼填写在相应的记录表中，参考儿童视力标准初步评估视力，对可以异常者建议转县级及以上机构进行确诊。,56,（六）牙科检查,牙齿的发育：人的一生有两副牙齿，即乳牙（共20 个）和恒牙（共32个）。出生时乳牙已骨化。乳牙萌出顺序一般下颌先于上颌，自前向后。生后4-10 个月乳牙开始萌出，12 个月后仍未萌出者为乳牙萌出延迟。2岁半左右乳牙20 个出齐。恒牙的骨化是从新生儿期开始。第一颗恒牙于6 岁左右萌出。6-12 岁乳牙逐个被同位恒牙替换。,57,龋齿：是牙硬组织被破坏的一种疾病，若不及时治疗可形成龋洞，并可继发牙髓炎和牙根尖周炎。,发现龋齿，建议牙科专科检查！,58,（七）血红蛋白检测,贫血标准：6月龄6岁110 g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4。贫血程度判断：Hb值90109g/L为轻度，6089 g/L为中度，60 g/L为重度。指导及转诊：轻、中度贫血：改善饮食结构、铁剂治疗*。重度贫血：立即转医疗保健机构治疗。,59,生长发育指标的评估,60,标准：卫办妇社发201249号附件2-7-18 儿童体格生长发育标准差单位数值表,61,概念年龄别身长（高） （身长（高）/年龄 ）年龄别体重 （体重/年龄 ）,62,身长（高）别体重 （体重/身长）,63,中位数及标准差（SD）,64,评价方法：三等级划分（上、中、下） 上：数值大于均值+2SD的范围 中：数值大于或等于中位数-2SD至小于或等于中位数+2SD之间的范围内 下：数值小于中位数-2SD的范围,65,评估标准： 低体重 年龄别体重（下） 生长迟缓 年龄别身高（下） 消瘦 身高别体重（下） 超重 身高别体重中位数1SD 肥胖 身高别体重中位数2SD,66,转诊,67,新生儿（见新生儿危急重症状识别转诊要求）对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记，并转入儿童营养性疾病管理。由乡级及以上医疗保健机构进行管理。,68,出现下列情况之一，且无条件诊治者应转诊：（1）皮肤有皮疹、糜烂、出血点等，淋巴结肿大、压痛。（2）头围过大或过小，前囟张力过高，颈部活动受限或颈部包块。（3）眼外观异常、溢泪或溢脓、结膜充血、眼球震颤，婴儿不注视、不追视，4岁以上儿童视力筛查异常。（4）耳、鼻有异常分泌物，龋齿。（5）听力筛查未通过。（6）心脏杂音，心律不齐，肺部呼吸音异常。（7）肝脾肿大，腹部触及包块。（8）脊柱侧弯或后突，四肢不对称、活动度和肌张力异常，疑有发育性髋关节发育不良。（9）外生殖器畸形、睾丸未降、阴囊水肿或包块。在健康检查中，发现任何不能处理的情况均应转诊。,69,指导,70,指导原则,个体化原则针对性原则适宜性原则随访原则,71,（一）新生儿正常生理现象的识别,“马牙”和“螳螂嘴”： 在口腔上腭中线和齿龈部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒，是由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成，俗称“马牙”，数周后可自然消退；两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，利于吸吮乳汁。均属正常现象，不可挑破，以免发生感染。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿，称新生儿齿，通常不需拔除。,72,乳腺肿大和假月经：男女新生儿生后47天均可出现乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，23周消退，切忌挤压，以免感染；部分女婴生后57天阴道流出少许血性分泌物，或非脓性分泌物，可持续1周。上述现象均由于来自母体的雌激素中断所致。,73,新生儿红斑及粟粒疹：生后12天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，12天后自然消失。也可因皮脂腺堆积在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失。,74,(二)喂养指导,1新生儿喂养2婴儿期喂养：从出生至6个月进行纯母乳喂养，满6个月起开始添加辅食，主要为泥糊状和半固体食物；随着月龄的增长，食物的内容和品种增加；7-9个月母乳喂养儿一般应给辅食每日1-2次，10-12个月每日2-3次 。在合理喂养过程中，提醒家长注意观察婴儿的粪便，特别是食物转换过程中，帮助家长及时判断某种辅食的增加是否过量，婴儿的肠胃对该食品是否适应。,75,3.幼儿期喂养：每天应摄入350500毫升乳类，不能继续母乳喂养的岁以内幼儿建议选择配方奶。注意膳食品种多样化，提倡自然食品、均衡膳食，每天应摄入1个鸡蛋、50克动物性食物、100150克谷物、150200克蔬菜、150200克水果、2025克植物油。幼儿应进食体积适宜、质地稍软、少盐易消化的家常食物，避免给幼儿吃油炸食品，少吃快餐，少喝甜饮料，包括乳酸饮料。,76,4.合理膳食：4-6岁儿童的饮食应基本接近成人，从软饭转为普通膳食，每天应摄入300400 毫升牛奶及奶制品、180260克谷类、120140克肉蛋类动物性食物、25克豆类及豆制品、200250克蔬菜、150300克水果、2530克植物油。但仍应避免过于油腻和酸辣等刺激性的食品和过硬的食物，要注意荤素搭配，应多样化，防止偏食和多吃零食，养成良好的饮食习惯。,77,78,（二）生长发育指导,健康儿童良好的营养充足的睡眠适度的锻炼愉悦的亲子交流疾病的防治,健康偏移的儿童及时祛除原发病个体化的干预（纳入管理）适量的营养素补充（维生素D、铁剂*）,79,(三)疾病预防的指导,1新生