困难撤机的处理

王胜昱,困难撤机的处理,机械通气的概况,美国每年80万住院患者需要机械通气。随着65岁及以上年龄人数的增长，机械通气的人数正在增加。,Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010;38:1947-53.,Carson SS, Cox CE, Holmes GM,Howard A, Carey TS. The changing epidemiology of mechanical ventilation: a population-based study. J Intensive Care Med 2006;21:173-82.,Needham DM, Bronskill SE, Calinawan JR, Sibbald WJ, Pronovost PJ, Laupacis A. Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026: preparing for the aging baby boomers. Crit Care Med2005;33:574-9.,机械通气的概况,Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010;38:1947-53.,脱机的分类,简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次 SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT 不成功后机械通气辅助比例增加,Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.,不同类型的脱机率,Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437.,减少机械通气时间的策略,Coplin WM, Pierson J, Cooley KD,Newell DW, Rubenfeld GD. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria. Am JRespir Crit Care Med 2000;161:1530-6.,减少机械通气时间的策略,每日一次T管试验是IMV模式成功脱机的3倍，是PSV模式的2倍。每日一次T管试验与每日多次T管试验的成功率是相等的。,减少机械通气时间的策略,PSV模式有更低的失败率，并且有统计学意义 (23% for PSV, 43% for T 管, 42% for SIMV; p = 0.05). 在排除与脱机过程不相关的并发症后，统计学差异更显著 (8% for PSV ， 33% 和39%, p 0.025),不同脱机模式的比较,减少机械通气时间的策略,脱机考虑的因素,延迟拔管,延迟拔管会增加ICU 的死亡率和患病率，困难拔管仅增加患病率，不增加死亡率。,延迟拔管,延迟拔管增加患者整体资源的利用度,延迟拔管,在创伤ICU中早期气切可能会伴随更短的机械通气时间和ICU的住院时间，且不影响ICU和住院的结局。对合适的病人采取早期气切可能会减少资源利用度。,延迟拔管,对危重患者，早期气切的好处会大于延迟拔管的风险,延迟拔管,早期气切对心脏术后患者在住院时间、死亡率和感染风险上并无益处,延迟拔管,目前，没有充分的证据推荐早期气切可以改善患者的预后,脱机失败后处理,近乎15%患者拔管后48小时内再插管 拔管失败率,Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB.Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997;112:186-92.,Epstein SK. Noninvasive ventilation to shorten the duration of mechanical ventilation.Respir Care 2009;54:198-208.,困难脱机,困难脱机,脱机预测指标,f VT f/VT VE MIP P0.1 P0.1/MIP CROP,脱机预测指标,RSBI,RSBI,机械通气超过8天，RSBI预测能力下降。RSBI105,如果RSBI6cmH2O脱机困难。,Hanneman SK,Ingersoll GL,Knebel AR,etal:Weaning from short term mechanical ventilation:a review. Am J Respir Crit Care 3:421-441,1994,呼吸肌的评估,吸气时斜角肌不规则呼吸形态呼气时腹肌的运动按要求不能改变呼吸形态,脱机成功率90%,Pardee NE,Winterbauer RH,Allen JD:Beside evaluation of respiratory distress.Chest 85:203-206,1984,综合脱机指标,CROP= Cdyn PImax (PaO2/PAO2)/fCORE =Cdyn (PImax/P0.1) (PaO2/PAO2)/f,成年人呼吸频率35次/分并且潮气量250ml，脱机困难,拔管后处理,对合并明显支气管-肺部感染的COPD插管上机病例，以肺部感染控