现场流行病学概述余宏杰

现场流行病学概述疾病控制与应急处理办公室 China CDC余宏杰2004年 9月 7日 沈阳流行病学分支v 传染病流行病学v 血清流行病学v 遗传流行病学v 分子流行病学v 慢性非传染病流行病学v 地方病流行病学v 伤害流行病学v 现场流行病学？内 容v 流行病学概论 v 现场流行病学v 现场流行病学调查 流行病学概论流行病学发展简史v学科形成前期对疾病简单描写、记载，缺乏系统分析v学科形成期18世纪末至 20世纪初 :传染病流行病学接种牛痘预防天花伦敦霍乱：病例分布水井病原v现代发展期1948年 Doll及 Hill关于吸烟与肺癌的研究RR、 OR、 bias、 Mentel Haenszel、 Cox、 Logistic传染病一切疾病与健康状况流行病学定义 (1)v传染病防治时期“ 关于传染病的人群现象和传染病自然史的科学” （ Frost,1927,）关于传染病的科学 它们的主要病因，传播蔓延以及预防的学科（ Stallybrass,1931）一门研究疾病流行的科学，它研究流行发生的原因、发展规律、熄灭条件并拟订与流行病作斗争的措施（前苏联， 1936）v疾病防治时期研究疾病在人群中的分布及其动态的科学流行病学定义 (2)v从疾病到疾病健康研究人群中的 疾病与健康状况 的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学v从疾病与健康到所有人群事件研究人群中的 卫生相关事件 的分布及其影响因素，研究管理、决策与评价，以及研究如何防止事故，促进健康和提高效益的策略和措施的科学（现代流行病学）流行病学定义内涵v研究对象的三层次 : 疾病、伤害、健康v任务的三阶段 : 揭示现象、找出原因、提供措施v工作深度的三个范畴 : 描述、分析、实验流行病学v三种基本方法 : 观察法、实验室、数理法v流行病学学科的三大要素 : 原理、方法、应用流行病学基本原理v疾病与健康在人群中分布的原理v疾病的发病过程v人与环境的关系（疾病的生态学）v病因论，特别是多因论v病因推断的原则v疾病防制的原则疾病的三级预防，疾病发展的数学模型流行病学的特点v群体特征v以分布为起点的特征v对比的特征v概率论和数理统计学的特征v社会医学的特征v预防为主的特征流行病学研究的目的v描述人群中的健康状况，通过疾病发生的数量，了解不同人群发病的相对频数，以及展示疾病的重要趋势，以描述人群的健康状况v解释疾病的病因，测定引起疾病或某疾病趋势的因素以及发现疾病的传播方式v预测疾病发生的数量及不同人群的健康状况v控制人群中的疾病，预防新病例的发生，治疗已有的病例，延长患者生命或增进患者的健康状况现场流行病学？现场流行病学？现场流行病学？现场流行病学调查卫生防疫工作重点的波动v20世纪 70年代，我国传染病防治工作取得了很大成绩，在居民死因构成的依次逐渐后移，而心脏病、脑血管病和恶性肿瘤死亡已居前三位v有些学者认为卫生防疫工作重点应向非传染病转移v曾光等于 1987年发表 ” 论我国现阶段卫生防病工作的重点 ”强调卫生防病工作以预防传染病为重点，必须保证防疫队伍的稳定和防疫经费的专款专用现场流行病学被忽视v分子生物学技术的发展和在流行病学上的应用v实验室、办公室成为流行病学的主战场v流行病学的现场特色以及现场工作被广泛忽视 公共卫生现状处于多元化时代v个别传染病被消灭、部分传染病和寄生虫病危害依然十分严重、部分曾被控制的传染病再肆虐、新发传染病不断涌现v慢性非传染病迅速增长、伤害危害和负担日益突出v传染病流行愈加突显了人口老年化与慢性病问题、城市化与工业化带来的问题v需要紧急应对的突发公共卫生事件多，传染病局部暴发疫情、食品安全与中毒事件日益突出、职业中毒事件、环境污染事件、灾害事件、生物恐怖v突发公共卫生事件应对、现场工作人才严重不足，突发公共卫生事件应急能力与政府、公众的需求不相适应现场流行病学产生的背景v突发公共卫生事件 :突发的、群发的、对公众影响大的卫生事件， 需要紧急采取控制措施v应急 :突发事件出现后采取的应急措施对突发公共卫生事件采取监测、预测、预防以及控制等措施，减少其对社会政治、经济、人民群众生命安全的危害2001年美国 9.11事件2002年南京 9.14毒鼠强中毒事件SARS亚洲禽流感暴发我国及周边国家人禽流感病毒感染v18（ 6 died） H5N1 病例 , 香港 , 1997v2 H5N1 病例，香港 , 2003v我国接壤o2003年底 2004年初，越南和泰国人感染甲型流感（ H5N1）o2004年 8月，越南再现人感染甲型流感（ H5N1）v1998年，广东省从 9名 ILL中分离到 H9N2，全球首次发现感染人类v1999年 11月，广州市一名儿童病例再次证实感染H9N2v1999年 4月，香港从 2名儿童中分离到 H9N2v2003年 11月 27日，香港从患有轻型临床疾病的儿童中分离到 H9N2病毒定义 Gregg MB v现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用 突发： 要解决的问题具有突发性，出乎预料应急： 必须尽快对问题做出正确反应现场： 必须亲赴现场解决问题限制： 调查深度可能受限（必须及时地采取措施）定义 Last JM v现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康 （必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求）现场流行病学定义v现场流行病学是流行病学应用于 疾病预防控制 实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的 交叉学科 ，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支v现场流行病学可以简述为流行病学方法在现场中的应用。 “ 现场 ” 可以分为现场调查、现场干预两类现场研究对象v首先是公共卫生事件，与公众健康有关v突发公共卫生事件，预料之外或预料之中的，对公众、社会危害严重，是需要紧急解决的问题v突发公共卫生事件的概念和范围具备因时、因地、因人而异的特点，与大多数人（人群）健康、社会稳定、经济发展密切相关理论基础与方法学v现代流行病学理论和方法v公共卫生监测、现场调查、分析、措施实施、效果评估等全过程中相关学科的理论和方法，如临床医学、医学统计学、卫生检验、卫生法学等医学科学，社会学、行政管理、社会动员、媒体公关等目 的v最重要目的是有效控制突发公共卫生事件的发展，减少危害，促进健康和社会可持续发展，不仅研究应急工作，尚包括监测以便及时发现突发事件、预防类似事件再发生等现场流行病学的特点（ 1）v现场性 是相对于研究者办公室、实验室的概念，指人群生活、工作，与公共卫生事件发生、调查、控制等相关的场所，是社区。现场流行病学研究对象在现场、应用也在现场，需要研究者具备一切从现场出发的精神，不唯上、不唯书现场流行病学的特点（ 2）v紧急性 是指针对已经发生或可能即将发生或有可能发生的，影响巨大危害严重的突发公共卫生事件，需要尽快采取行动，找出原因，采取措施，减少危害现场流行病学的特点（ 3）v群体和宏观 是指以宏观研究为主，针对整个人群开展工作，促进人群的健康v实用性 是指目的明确，直接为预防控制服务，在实际工作中不拘于形式和技术细节，重点是根据实际情况，制定并实施各种有效的对策和措施，解决现场中的紧迫问题，保护人民健康 现场流行病学的特点（ 4）v探索性 是指突发公共卫生事件的现场调查一开始就不仅要收集和分析资料，而且应采取公共卫生措施，随着对事件的认识的逐渐深入和根据效果评估情况，要及时调整措施，而不是根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施。由于事件本身的复杂性和人类认识的局限性，有些措施和认识可能不完善甚至是错误的，需要现场流行病学工作者具备敢于探索、勇于修正和进步的素质 现场流行病学的应用v通过调查，及时找到并采取有效的措施，以防止事件发展控制和预防疾病的进一步蔓延提供协议或法定的委托服务获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统提供现场流行病学培训机会现场流行病学与现场调查v流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念v现场流行病学是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念v现场流行病学是流行病学新的分支，需要进一步丰富和发展。现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法现场流行病学调查与科研调查的比较现场流行病学调查与科研调查的比较特 征 现场流行病学调查 一般调查1.资料来源 医院、门诊病历、学 校等保健卡； 回忆 预调查后问卷获 得2.样本大小 通常较少 由公式计算，足 够大3.实验标本 环境和生物标本可能被丢弃 有计划的采样收 集现场流行病学调查与科研调查的比较现场流行病学调查与科研调查的比较特 征 现场流行病学调查 一般调查4.公众传媒 受关注，易产生偏倚（有利于发现病例、措施落实）很少受影响5.合作程度合作对象常与事件有关 ,易产生偏倚结果与预期矛盾时合作较好6.控制措施 更关注控制措施效果 更关注调查结果现场流行病学调查与科研调查的比较现场流行病学调查与科研调查的比较特 征 现场流行病学调查 一般调查7.假 设 调查之初无明确假设 （先描述，再假设） 有明确假设8.调查控制收集分析资料采取措施 （一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施现场流行病学调查的要求v在各种限制条件和利益竞争条件下，使现场调查最大程度提高科学性，控制疾病进一步蔓延根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题现场调查必须及时予以实施尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统现场流行病学调查的特点v尽快做出回应 -“ 时效性 ” v应对各种局面 -“ 复杂性 ” v调查控制相结合 -“ 双管性 ” v面对公众及媒体 -“ 社会性 ”v执法与守法 -“ 合法性 ”v实验室支持 -“ 证据性 ”v紧密的合作 -“ 合作性 ”必须尽快做出反应 -“ 时效性 ”v疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，事先 “ 未预知 ” ，一旦发现，必须尽快予以应急反应 v“ 时效性 ” 的特征，决定了其重要意义疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会，得以展示自己的职责和风采流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程必须应对各种局面 -“ 复杂性 ”v对象包括疾病、特异性健康相关行为和事件等v要解决的问题复杂多样针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对 v多为原因、途径不明疾病，可能是新发或再肆虐传染病疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确定预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预防控制措施公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重v现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题调查与处理相结合 -“ 双管性 ”v一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施v采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 v只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼v现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容病因、传染源或传播方式与调查控制的关系病因 调查控制 传染源或传播方式已知 未知已知 调查 + + 控制 + + 举例 日托中心甲肝暴发 吸食大麻引起 沙门菌感染暴发未知 调查 + +控制 + +举例 对硫磷农药中毒 军团菌感染暴发现场流行病学调查的社会性现场流行病学调查v关注：突发公共卫生事件v需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息v需要人群和社会的良好配合v公众的信息来源之一公众媒体v突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点v媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻v需要公众关注v公众的主要信息来源严格的执法与守法 -“ 合法性 ”v现场流调具备了充分的法律依据和支持：一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了卫生防病工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务被调查的有关机构和个人一般会自愿回答问题，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查并提供必要的资料受法律的制约和限制v被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权v法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露v被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料v在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到某种商业产品的商业秘密等v我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供v流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任充分的实验室支持 -“ 证据性 ”v疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少v只有在公共卫生监测和预防控制的常规工作中，不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目而派上用场v现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系v实验室认可 依法公正、科学求真紧密的合作 -“ 合作性 ”v跨地区：跨地区、跨国间现场流行病学调查日趋增多v上下级v跨部门v调查者与公众现场调查的组织v组织领导：分级分类管理v应急反应v准备v实施调查v现场调查的管理v现场工作结束v调查工作的结束组织领导分级分类管理当地请求上级指派其它部门的请求国际组织邀请应答如果应答应明确以下问题：当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行全面监督和最终负责各种数据资料如何分头收集，谁负责分析是否要撰写研究报告，如需要，谁写，送给谁准 备（ 1）v合作与协商 权威实验室支持 指导、帮助、合作支持 其他相关专业 统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布v基本行政指导现场调查组 调查组负责人，人员组成，职责行政领导和专业人员（多专业） 预备会 报告记录、备忘录准 备（ 2）v调查取材的器材 v疫点疫区处理器械v预防治疗药物及个人预防用品v调查表v执法文书v参考资料（专业、法律等）v宣传资料v调查取证工具v个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱实施调查v指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管会见当地负责人，首次会议 了解本次事件概况：“ 首例 ” 病例或 “ 首诊 ” 医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果 了解调查中已或可能出现的敏感问题 确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题 提供最新进展的方式 提供服务者现场调查的管理v现场调查需面对纷乱的环境坚持列出必须完成的任务清单，每天检查经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助避免事先定出离开日期，或因个人家庭原因提前返回现场调查面临的挑战v资料来源问题 资料来源不同部门，其资料完整性和准确性存在差异v小样本问题 疾病爆发涉及人群少，现场调查数量达不到数理统计的要求v标本收集问题 现场调查大都是在事件发生后，环境和生物标本收集受限v大众传媒问题 大众传媒可能导致病人或或社区人群对爆发原因形成偏见，对调查产生偏倚v不合作问题 当事人的不合作，不利于资料收集，不能保证资料质量，可能会产生偏倚v调查结果和控制措施的矛盾问题 流行范围看起来不大，但其实很大 调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到流行证据现场流行病学调查的步骤v 核实诊断v 确定流行的存在v 建立病例定义v 核实病例并计算病例数v 描述三间分布v 迅速采取控制措施v 建立并检验假设v 使现场调查更系统完善v 实施并评价控制措施v 开展针对性监测 v 报告交流反馈SLACKOFF（ Sacks J， 1986）vS - Shells 提纲vL Log Decisions 决策记录vA - Accuracy 准确 vC Communication 交流vK - Keep it simple 简单vO - Ongoing Writing 随时做随记 vF Filing 档案vF Friendship 友谊现场工作结束v调查组满意，当地满意完成数据收集、清理、分析和初步处理v反馈会当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员表明现场工作结束汇报调查结果、初步分析（初步报告）复述建议计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告致谢、对合作者表示赞赏、联系方式核实诊断n 排除误诊实验室检测错误n 访视病例n 查阅医疗记录n 核实实验室检测结果确定流行的存在v将目前的数量与以往基线进行对比v观察到的数量超过了预计的数量了v有什么可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因当地医疗机构的快速调查访谈报告过程的改变：病例定义、实验室确诊方法、报告方式1979-1981年美国卡波济氏肉瘤 (KS)、卡氏肺囊虫肺炎 (PCP）和其他机会性感染的发病率1979 1980 1981核实病例并计算病例数v 目标 努力找到所有可能的病例 排除非病例v 进行系统的搜索v 利用多种信息源v 列出病例清单v 建立病例定义建立病例定义v4 项要素 临床和 /或实验室信息 患病者的特征 地点 /位置的信息 具体时间病例定义确诊病例（ confirmed case）： 2000年 5月 1 30日住在 *县的发烧并有皮疹，并且血清麻疹 IgM抗体阳性的学龄儿童可能病例（ probable case）： 2000年 5月 1 30日住在 *县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例（ possible/suspect case）： 2000年 5月 130日住在 *县的发烧的学龄儿童描述三间分布WHO was affected?WHERE were they affected?WHEN were they affected?HOW and WHY ?时间分布特征：关键事件排序v病例及接触者中出现临床表现的时间v危险因素或致病因子暴露的时间v何时给予治疗v何时采取控制措施或干预措施v可能相关事件或异常情况的出现流行曲线v按发病时间的病例频率分布图 v不同的病例组分别制作曲线v从曲线形状可以做出多种推断利用潜伏期后推可能的暴露时间点源与人 -人传播周期的数量隔离收治病例学校放假1984年 3月 13-14日伦敦到美国某航班乘客中的沙门氏菌病发病时间分布图12PM 12PM12AM 12AM 12AMMarch 13 March 14Onset (3-hour periods)Supper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flight time估算传染病、食物中毒的潜伏期1976年 7月 1日 -8月 18日费城军团病按发病日期分布AmericanLegionConventionJuly AugustCases1995年 3-4月扎伊尔 Bandudu省 VHF死亡病例*Note: 7 deaths with unknown date of onsetSurgery andHospital Outbreak地 点v常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点v 标点地图 : 特殊居住地和 /或暴露建筑物内部街道或邻居县 /省分布Distribution of cholera cases and implicated water well -Golden Square area of London, August-September, 1848 WORKHOUSECARNABY STREETMARSHALL STREETREGENT STREETGREAT PULTENEY STREETBREWERYBERWICK STREETBROAD STREETSILVER STREETXXXXXPOLAND STREETGOLDENSQUARENSEWPUMP BPUMPPUMP CPUMP APUMPILLINOISSewage Treatment PlantChannelCampingParkCasesWater contact site is beyondthe margin of the mapCulture-positive cases of shigellosis, by sites along the Mississippi River where eachcase swam within three days of onset of illness - Dubuque, Iowa, September, 1974NineMileIslandet al.Source: Rosenberg 1976.IOWAMississippi RiverMinnesotaMinnehahaSioux FallsValley SpringsLac Qui ParleYellow MedicineLincoln Lyon RedwoodBrownPipestone Murray CottonwoodRock Nobles JacksonLyon Osceola1 510151402 92Luverne1984年 2月 -1985年 5月明尼苏达、南达科塔和爱荷华州以县为单位的甲状腺功能亢进发病率（ 1/10,000）IowaSouth Dakota人 群v详细描述病例组v 鉴别病例与一般人群的相似暴露因子v 获得分母计算率v 不同人群组的比较美国低体温年龄别和型别年死亡率 ， 1979 1990某病的年龄别发病率 , 1992-2003建立并检验假设v 目的 : 解释相关问题v审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素v找出致病危险因素v 对各组之间进行比较case-control studycohort studyv 考虑因果关系v无证据表明 SARS病人潜伏期有传染性v病情严重或是临床症状迅速恶化的病人，通常在发病的第二周，被认为最具传染性v无证据表明病人退热 10天后能还有传染性事件 (1) 事件 (2) 合计(%)潜伏期 0/114 0/44 0/158症状期 41/161 32/138 73/299传染性假设分类 总人数 学生人数 发病数 罹患率（） 罹患率比较性别 男 184 53 28.8 RR 1.03(0.731.45),P0.05女 146 41 28.1民族 汉族 419 310 108 34.8 X2 11.86P 0.003藏族 1 1 1 100.0回族 20 19 0 0.0教职员工 /学生教职员工 110 15 13.6 RR 0.48(0.290.79), X2 8.98P 0.003学生 330 94 28.5学生中住校 /走读住校 237 79 33.3 RR 2.07(1.263.4), X2 8.88P 0.003走读 93 15 16.1学生中盲 /聋哑盲生 61 17 27.9 RR 0.97(0.491.86), P0.05聋哑生 269 77 28.6学生就餐情况大灶 217 78 35.9 X2 18.31， P0.0001RR 7.19(1.0648.97), X2 6.56P 0.01小灶 20 1 5.0居家 93 15 16.1兰州市盲聋哑学校急性上呼吸道感染病例罹患率比较用事实验证假设v事实必须符合逻辑v疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合使现场调查更系统完善v补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访评价因果关系和关联性的 5条标准 联系的强度 与其他研究的一致性 暴露在前，发病在后 生物学上言之有理 剂量 -反应关系实施控制措施v 去除暴露源v 减少与暴露因素的接触v 防止进一步暴露v 保护危险人群准备书面报告简单、明了、有序行动文件行动记录医疗及法律上的文件提高调查质量作为流行病学教材报告交流v正式报告报告当地和其他部门调查方法调查结果（流调和实验室）下一步工作建议致谢v最终报告完整和最终的数据：专业、行政报告，经验总结讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体资料归档常见现场调查v散发疫情v暴发疫情v灾区疫情v群体不明原因疾病散发疫情的调查v目的 查明传染源、传播途径、易感者三个环节，并采取相应的防治措施，防止续发病例发生 内容与方法 (1)v 核实诊断，查明疫情。根据流行病学史和临床症状、体征、诊治检查记录，予以确诊，并做好个案调查v 确诊急性传染病后，应指导病人入院（或在家） 隔