ICU的镇静

,ICU镇静问题漫谈,李建国 武汉大学中南医院,话题,镇静的必要性每日中断镇静(daily interruption of sedation，DIS)谵妄与镇静镇痛药,镇静镇痛有无必要！,“又动了，再加个钉子！”,ICU不良经历的现状,王宇,马朋林,刘京涛, 等.疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究.中华医学杂志, 2008,88(21) :1患者转出ICU 2日内，问卷调查全国31家三甲教学医院ICU心理不良事件导致不良经历的ICU环境因素,中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉,王宇,马朋林,刘京涛, 等. 疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究1 中华医学杂志, 2008,88(21) :1,来自中国的调查(31个ICU),心理不良事件,病人是否感到害怕？,心理不良事件,病人情绪变化,心理不良事件,是否发生心理不良事件？ 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,心理不良事件,转出ICU 后是否好转？,生理不良事件,调查7项指标的发生率睡眠饮食身体不适疲劳感出汗口渴疼痛,马朋林等.镇静2镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究. 解放军医学杂志.2008,33(8):957,生理不良事件,睡眠 饮食,生理不良事件,ICU 期间身体不适,生理不良事件,ICU 期间生理不适（7项指标中）严 重：4项以上较严重：1-3项无不适：0项,影响睡眠的 ICU因素,记录生命体征静脉切开术噪声诊断检测护理干预光线给药,Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ. Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:11551162.,ICU环境因素,噪音 医护操作,(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等),No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！,我们成了恐怖分子 ?!,中国ICU的镇静现状,系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂,马朋林 中国危重病急救医学 2008,中国ICU的镇静现状,镇静 & 心理 /生理不良经历,马朋林 中国危重病急救医学 2008,李秦，中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196,CPR对邻床清醒患者的影响,心率的变化,动脉收缩压的变化,对血糖的影响,对血浆肾上腺素水平的影响,镇静的必要性,推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志, 2006,26(12):893,话题,镇静的必要性关于每日中断镇静(daily interruption of sedation，DIS)谵妄与镇静镇痛药,杰克逊死于丙泊酚 ?!,如何安全有效地进行镇静治疗,过度镇静的危害,昏迷呼吸抑制、撤机困难麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,连续输注镇静的利弊,与间断给药镇静(intermittent bolus Infusion)比较优点：提供更稳定的镇静水平，增加患者舒适度缺点：延长机械通气、ICU留住和住院时间妨碍神经学检查，难鉴别神智改变的原因(镇静? 神经学损害?),Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. New England Journal ofMedicine. May 18 2000;342(20):1471-1477.,连续静脉输注镇静延长机械通气时间,Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-8.,Kress的 DIS试验,Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. 机械通气危重患者每日中断镇静输注N Engl J Med 2000;342:1471-1477,Kress的 DIS试验,随机对照试验128例内科ICU成人患者 接受机械通气和连续输注镇静药分组干预组：每日中断镇静输注，至患者唤醒对照组：经治医生判断是否中断输注,N Engl J Med 2000;342:1471-1477,镇静方案,Kress的 DIS试验,平均机械通气时间：干预组4.9天、对照组7.3 天(P=0.004)平均留住ICU天数：干预组6.4天、对照组9.9天(P=0.02)并发症(自行拔管)：干预组3例(4%)、对照组4例(7%, P=0.88).,N Engl J Med 2000;342:1471-1477,机械通气时间的KaplanMeier分析,After adjustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), mechanical ventilation was discontinued earlier in the intervention group than in the control group (relative risk of extubation, 1.9; 95 percent confidence interval, 1.3 to 2.7; P0.001).,ICU留住时间的KaplanMeier分析,After adjustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), discharge from the ICU occurred earlier in the intervention group than in the control group (relative risk of discharge, 1.6; 95 percent confidence interval, 1.1 to 2.3; P=0.02).,Kress的 DIS试验,结论DIS用于机械通气患者的一种安全和实用的方法此举缩短机械通气和ICU留住时间，减少苯二氮卓类药的剂量也有助于医生进行每日神经学检查，以评估难以解释的精神状态改变,N Engl J Med 2000;342:1471-1477,得到广泛认可,后续相继发表的研究，结果同样喜人“镇静休假(Sedation holidays)”“每日镇静休假(Daily Sedation Vacations)”每日唤醒试验(Daily awakening)得到选为指南和机构的认可推荐SSC指南(2008)IHI(美国健康研究院)ACCM和SCCM镇静指南(2002)重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006),DIS总是最优？,Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients 比较内科ICU患者每日中断镇静与护士执行按流程镇静的随机试验de Wit M, Gennings C, Jenvey WI, Epstein SK. Critical Care 2008, 12:R70,DIS总是最优？,内科ICU， 18岁以上发热的机械通气患者随机分组：每日中经中断组(DIS)按流程镇静组(SA)排除标准：严重神经认知功能障碍、应用肌松剂、气管切开研究终点：总机械通气时间28天无机械通气存活,de Wit M, et al. Crit Care. 2008;12(3):R70.,DIS总是最优？,纳入72例患者后，提前终止DIS 36例，SA 38例组间特征相近(年龄、性别、种族分布、APACHE II评分、机械通气理由)受DSMB (安全监测委员会)传唤：因DIS有更高住院死亡率但未确定DIS与死亡率增加间的因果关系,de Wit M, et al. Crit Care. 2008;12(3):R70.,DIS总是最优？,中期分析显示，DIS组机械通气时间更长(6.7 vs. 3.9 d; P = 0.0003)序贯性器官衰竭评分(SOFA) 改善缓慢(0.70 vs. 0.23 u/d; P = 0.025)ICU留住时间更长(15 vs. 8 d; P 0.0001)住院期更长 (23 vs. 12 d; P = 0.01),de Wit M, et al. Crit Care. 2008;12(3):R70.,机械通气天数,每日中断镇静组,按流程镇静组,p24 h的成人重症患者按1:1 随机(非盲)接受：无镇静(n=70)镇静(n=70，对照组)(20 mg/mL propofol输注48 h, 随后1 mg/mL咪达唑仑)每日中断镇静，直至清醒 两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5 or 5 mg)主要终点：28天里无机械通气时间,机械通气-无镇静？,丹麦Odense大学医院综合性ICU,主要发现,增加无机械通气天数无镇静 (n=55; mean 13.8 days, SD 11.0)每日中断镇静(n=58; mean 9.6 days, SD 10.0)平均差 4.2 days, 95% CI 0.3-8.1; p=0.0191).更短ICU留住时间(p=0.0316)30天里的住院期更短(p=0.0039)意外拔管、脑部CT或MRI需求、VAP等无差别谵妄躁动发生率更高(n=11, 20%vs n=4, 7%; p=0.0400).,无镇静 -缩短ICU留住时间,无镇静 缩短住院时间,INTERPRETATION,No sedation of critically ill patients receiving mechanical ventilation is associated with an increase in days without ventilation. A multicentre study is needed to establish whether this effect can be reproduced in other facilities. 机械通气危重患者无镇静与无机械通气天数增加相关有必要进行多中心研究，以便确定此效果是否可在其他中心重复,钟摆又摆回来了 !?,结论未必能够推而广之单中心研究充足的护理患者比=1:1患者发生不安时增加一位人员安抚两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5 or 5 mg)提示：警惕过度镇静！,漫谈要点,镇静的必要性关于每日中断镇静(daily interruption of sedation，DIS)谵妄与镇静镇痛药,谵妄 & 镇静镇痛药,谵妄(delirium)是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低ICU发病率高达80% 导致住院期延长、医疗费用及死亡率均显著增加病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳或神经系统病变不适当的镇静镇痛药应用可能加重,谵妄 & 镇静镇痛药,Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. 劳拉西泮是ICU患者转变为谵妄的独立风险因子Anesthesiology 2006, 104:21-26.队列因果研究(马尔可夫回归模型)198例机械通气患者目的：先前24小时镇静剂和镇痛剂输注，劳拉西泮是否独立地增加每日转换为谵妄的概率,谵妄 & 镇静镇痛药,主要发现：劳拉西泮是每日转变为谵妄的独立风险因子(OR 1.2 95% CI 1.1-1.4; P = 0.003)芬太尼、吗啡、丙泊酚，OR值较高，但无统计学显著年龄增加和APACHE II评分，也是转换为谵妄的独立预示因子(多因素 P 0.05).结论：应用劳拉西泮，是转变为谵妄的一项重要和潜在可纠正的风险因子，即使与相关共因子校正后依然,谵妄 & 镇静镇痛药,谵妄 & 镇静镇痛药,转换为谵妄的概率，随前24小