20章解热镇痛药4

第二十章 解热镇痛抗炎药 Chapter20 Antipyretic-analgesic and anti-inflammatory drugs,自学思考题1、阿司匹林、布洛芬、尼美舒利共同作用机制是什么？共同药理作用是什么？,2、一个病人因风湿性关节炎服用阿司匹林10天后，出现腹痛、呕吐物有血丝。该病人无消化性溃疡病史。请分析该病人的病情。3、一个病人拔牙后，出血量很少，但应用阿司匹林镇痛2天后，出血量明显增多。请分析该病人的病情。,哪位同学已归纳出哪些较有价值的知识点（规律、注意事项等）？让我们一起分享你的劳动成果！,1、感冒的症状有哪些？2、治疗感冒的药物有哪些？3、这些感冒药由什么成份组成？,西药的感冒药一般由以下成份组成：1、解热镇痛抗炎药：如布洛芬等2、H1受体阻断药：氯苯那敏（扑尔敏）等（30章）（异丙嗪也是H1受体阻断药）,许多感冒药（如维C银翘片、速效伤风胶囊等）含有H1 受体阻断药（如氯苯那敏等，171页）可产生镇静、嗜睡、乏力，用药期间应避免驾车(包括自行车)、船及高空作业。服用这类感冒药后常发生交通事故。,孕妇服H1 受体阻断药：导致婴儿畸形，如唇腭裂 （俗称兔唇）。（提醒：服药任何药前均要认真看说明书）,不含H1 受体阻断药的感冒药： 板蓝根颗粒、小柴胡颗粒、银翘解毒颗粒、双黄连口服液、清开灵颗粒（口服液）等。,部分感冒药有缩血管药物： 1、如旧康泰克含有苯丙醇胺，作用较强。苯丙醇胺已禁止使用。 2、新康泰克等许多感冒药含有“盐酸伪麻黄碱”成分，从中药麻黄中提取！,严重高血压、心脏病病人尽量避免使用这类药物。（长期使用麻黄碱滴鼻液可导致鼻黏膜萎缩，嗅觉损伤）,提问： 一、体温测量方法有哪些？ 二、描述体温变化等术语有哪些？ 三、医生如何阅读病历的体温单？,一、体温测量方法有：1、腋下测温法(最常用)2、口腔测温法 3、肛门测温法 4、额头测温法（采用电子体温计）,玻璃体温计（较准确）：测量范围 3542 电子体温计：测量范围3244，也可测肛温、腋温或口温。 电子体温计测量范围较大，可用于人工冬眠时的体温测量。,二、描述体温变化等术语有：1、正常体温2、体温过低 3、发热 A.正常体温：正常人的体温一般为3637左右（腋窝温度）,B.体温过低（也称体温不升）:体温低于35。也称体温过低。见于使用强解热镇痛药（如安乃近）、人工冬眠和外界温度过低、病情严重者等。用电子体温计测量。 C.发热：体温升高超过正常范围,三、描述发热术语有（统编诊断学：未注明测量方法，护理学为口温）（1）低热： 37.338（2）中等度热：体温在38.139（3）高热：体温在39.141（4）超高热：体温在41以上,一般遇有下列情况时考虑用解热药： 1、发热过高（39以上），危及生命，特别是小儿出现高热惊厥时。 2、热度虽然不高，但伴有明显的头痛、肌肉痛等，影响到了患者的休息和疾病恢复。温度较低也诱发惊厥者。,3、此类药物用于解热一般限服3日，不得长期服用，退热后及时停药。,体温的标记：在体温单上记录。体温符号：1、口腔温度：蓝点“”2、腋下温度：蓝叉“”3、直肠温度：蓝圈 “”4、物理降温：红圈,病历上体温的标记：5、体温不升：在相应时间的35横线处用蓝色笔划一“”，并向下划“”号，长度占两小格，并用蓝色钢笔纵行记录“体温不升”。,6、人工冬眠：在35线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。,何为“捂热综合征”？需用退热药吗？,诊断学和病生统编教材： 有关“发热”的定义是不同的！因散热减少等导致体温升高，病生教材称为“过热”，不列入“发热”的范畴！而诊断学则列入。 本人认为以诊断学为准！,内容提要,1、概述药理作用常见不良反应2、非选择性环氧酶抑制药阿司匹林3、选择性环氧酶-2抑制药尼美舒利,教学要求1. 掌握本类药物共同的作用，水杨酸类阿司匹林的作用、临床应用和不良反应。2. 熟悉苯胺类对乙酰氨基酚的作用特点。,3. 了解本类药物作用与抑制体内前列腺素的合成和释放的关系。其他类吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、吡罗昔康、保泰松的作用特点、用途及不良反应。塞来昔布、尼美舒利的作用特点。,重点： 1.解热镇痛抗炎药的共性和共同作用机理。2.阿司匹林的药理作用、临床应用和不良反应。难点：前列腺素合成酶的分类、分布和生理功能。,解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛、大多数还有抗炎抗风湿作用（三项共同作用）的药物。,糖皮质激素也具有解热、镇痛、抗炎作用，其还具有抗过敏、抗休克等作用。因基本结构为甾核（教材347页），故也称为甾体抗炎药。解热镇痛抗炎药无甾核结构，相应称为非甾体抗炎药！（教材定义是错误的）,解热镇痛抗炎药共同的作用机制是通过抑制环氧酶，从而抑制体内前列腺素（PG）的生物合成，产生上述三项共同作用。,环氧酶(COX） 有COX-1和COX-2两种同工酶 ，抑制COX-2产生解热、镇痛、抗炎作用，而抑制COX-1则引起临床常见的不良反应。,NSAIDS目前有两类：1、非选择性环氧酶抑制药：对COX-1、COX-2抑制强度相当，代表药是阿司匹林，不良反应较多、较严重。2、选择性环氧酶抑制药：主要抑制COX-2，代表药是尼美舒利，不良反应较少、较轻。,糖皮质激素也有很好的解热、镇痛、抗炎作用。部分医生滥用激素，作为成名的秘密武器。,滥用激素表现在：见热就用激素，见痛就用激素（常见：解热镇痛抗炎药激素）（正确态度：应慎用,在其他退热药无效时才选用。因激素不良反应多）（尚有：抗菌药滥用）,注意！解热镇痛抗炎药及糖皮质激素的抗炎作用：缓解风湿、类风湿、物理及化学因素导致的红、肿、热、痛炎症症状效果较好，均无抗菌作用，即无抑制或杀灭细菌作用！,共同药理作用,1.抗炎作用,2.镇痛作用,3.解热作用,解热镇痛抗炎药：无成瘾性,1.抗炎抗风湿作用 大多数解热镇痛药都有抗炎抗风湿作用（对乙酰氨基酚除外），对控制风湿性及类风湿性关节炎的临床症状有肯定疗效，但不能根治。（治疗较困难）,机制：抑制炎症组织中PG合成，从而缓解炎症反应，发挥抗炎抗风湿作用。,解热镇痛药,协同作用,（）,组织胺、缓激肽、5-HT等释放,PG合成增加,非特异性致炎物质和抗原,扩张血管、毛细血管通透性增加 致痛,扩张血管、毛细血管通透性增加 痛觉增敏,炎症 （红斑、水肿、疼痛 ）,问题：风湿性关节炎和类风湿性关节炎有何区别？,风湿性关节炎,类风湿性关节炎,2.镇痛作用 有中等程度镇痛作用，常用于治疗慢性钝痛。 机制：通过抑制炎症部位PG的合成（即抑制外周PG合成），减轻PG的致痛作用及痛觉增敏作用。,组织损伤、炎症或过敏 化学物质的生成和释放 组织胺、缓激肽 PG 解热镇痛药 （PGE1、PGE2、PGF2） 致痛 感觉神经末梢 致痛,痛觉增敏,致痛,（）,3.解热作用 此类药物通过抑制中枢PG合成而发挥解热作用，因而仅降低发热者的体温。对正常体温几无影响 。（仅影响散热过程,不影响产热过程）注意：婴儿捂热综合征,婴儿捂热综合征：在寒冷季节较易发生，多见于农村中和1岁以内的婴儿，由于过度保暖和捂闷过久所致以缺氧、高热、大汗、脱水、抽搐、昏迷和呼吸循环衰竭为主要表现 。 新生儿最易发生,感染原和细菌内毒素等外源性致热源 机体 内热原（细胞因子如：IL-1、IL-6、TNF等） 中枢PG的合成增加 解热镇痛药 体温调节中枢 体温升高（发热）,（）,解热镇痛药共有的不良反应1、胃肠道反应：最常见。机制：抑制PGS合成和局部刺激（需饭后服）补充：A.饭前服（也称空腹服）：指饭前1小时或餐后2小时空腹服B.饭后服：指饭后半小时内服药。,2、皮肤反应：皮疹、荨麻疹、剥脱性皮炎等。3、肾损害：慢性肾炎和肾乳头坏死。机制：抑制PGS合成,4、肝损害5、心血管系统不良反应：心律不齐、血压升高等。机制：抑制PGS合成、抗利尿和收缩血管作用,6、血液系统反应：抑制血小板聚集，延长出血时间。再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。 再障的机制：可能由变态反应所致（另：氯霉素最易导致再障，应淘汰）,7、其他不良反应：头晕、头痛、嗜睡、精神紊乱等中枢神经系统反应。耳鸣、视力模糊等。8、溶血：导致G-6-PD缺乏者溶血,Three major actions of NSAIDS1.An anti-inflammatory actions:the decrease in vasodilator prostaglandines(PGE2, PGI2) means less vasodilationand indirectly less oedema.,2.An analgesic effect: decreased Prostaglandin generation means lesssensitization of nociceptive nerveEndings to inflammatory mediators.,3.An antipyretic effect:this is partlydue to a decrease in the mediatorProstaglandin and a elevation of the hypothalamic set-point for temperature control in fever,第一节 非选择性环氧酶抑制药,对COX-1、COX-2的抑制强度相当一、水杨酸类（salicylates)这类药物包括阿司匹林和水杨酸钠（sodium Salicylate),1.阿司匹林： 用于解热镇痛2.水杨酸钠：常外用于皮肤科疾病的治疗（如鸡眼膏）。,【体内过程】药动学特点口服小剂量时，其代谢按一级动力学，剂量较大时代谢方式变为零级动力学。,乙酰水杨酸为弱酸性药物，当应用过量中毒时，可采用碱化尿液（应用SB）的方式加速其排泄（巴比妥类亦碱化尿液），降低其血药浓度。,【药理作用临床应用】 1、解热镇痛及抗风湿作用：作用较强，常用于各种慢性钝痛及发热。对于急性风湿热患者疗效好，能迅速（2448小时内）改善其临床症状可用作鉴别诊断。,鉴于阿司匹林的不良反应较多，故有人提出这样的用药方案： 急性风湿热、急性风湿性关节炎等在急性期首选阿司匹林治疗，病情缓解后改用其他不良反应少而轻的药物。,2、影响（抑制）血小板的功能 能使PG合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化而失活减少血栓素（TXA2）的生成而抗血小板聚积及抗血栓形成，达到抗凝作用。小剂量应用可较好的抑制TXA2合成，而不致影响前列环素（PGI2）合成。,因而，防治缺血性心脏病、脑血栓形成可日服50100mg（小剂量）,故临床应用为A、各种慢性钝痛及发热B、风湿及类风湿性关节炎C、缺血性心脏病（冠心病等）、防止脑血栓形成。,D、儿科用于皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）的治疗：川崎病是免疫性疾病，以损害血管内皮细胞为主。阿司匹林预防血栓形成及冠状动脉损害，防止冠状动脉瘤的发生。,美国研究提示： 阿司匹林可降低直肠癌的病死率。 （鼻咽癌、直肠癌检查应列入常规体检项目）,阿司匹林药理作用与临床应用对应关系1,阿司匹林药理作用与临床应用对应关系2,【不良反应】1、胃肠道反应(为此类药物中最严重者)：长期或较大剂量口服（抗风湿治疗）可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血，原有溃疡病患者，症状加重。（阿司匹林需饭后服，包括肠溶片、小剂量者）,米索前列醇（misoprostol)：可减少解热镇痛抗炎药的溃疡发生率。注意事项：孕妇禁用。因引起子宫收缩导致流产。,部分医生错误用药： 解热镇痛药激素 （很常见） 如保泰松泼尼松（强的松） 治疗发热、关节炎或肌肉疼痛，可致严重胃肠道反应（出血等）,建议： 加强医德教育和掌握药物配伍禁忌知识。如阅读不合理用药分析文章，如不合理用药250例分析。 购买中国期刊全文数据库（中国知网）的个人卡，方便查资料。,胃溃疡,胃溃疡,胃溃疡,机制：与它直接刺激和抑制胃粘膜合成PG，减少了内源性的粘膜保护因子有关。故溃疡病、胃炎患者禁用（与抑制COX有关）,2、加重出血倾向。引起凝血障碍 (此类药物中最强者)（1）抑制血小板聚集（2）抑制凝血酶原形成 可用维生素K预防。 （与抑制COX有关） (故痛经慎用或不用）,出血病人（血友病、经期、拔牙术后等）、严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏等不用。手术前一周应停用。,3、水杨酸反应 ： 是水杨酸类中毒的表现。除对症治疗外，要碱化尿液（应用SB）的方式加速其排泄。（与抑制COX无关）,A.需碱化尿液的药物中毒：巴比妥类、水杨酸类、磺胺类、砷化氢等。 （磺胺类：日常用药也需碱化尿液）常用药物：SB（最常用）,乳酸钠B.需酸化尿液的药物中毒：氨茶碱，庆大霉素，安非他明，可卡因、氯喹 常用药物：氯化氨，维生素C,4、过敏反应：除常见的过敏反应（过敏性休克）外，某些缺乏哮喘患者用药后可诱发阿司匹林哮喘。,“阿司匹林哮喘”发生机制为此类药抑制环氧酶，PG合成受阻，不影响脂氧酶，致使引起支气管收缩的白三烯增多而诱发哮喘（肾上腺素无效，其他平喘药有效）。哮喘患者禁用。（常误用，一定要详细问病史）（与抑制COX有关）,(另：局麻药普鲁卡因肾上腺素注射液应用前也要皮试）,5、瑞夷综合征（Reyes syndrome) 急性肝脂肪变性-脑病综合征。病毒感染患儿不用阿司匹林（不是病毒感染患儿，则可用）。 可用对乙酰氨基酚 （WHO推荐）或布洛芬（许多小儿感冒药中都含有）（与抑制COX无关）,英国等已禁止16岁以下儿童使用阿司匹林，不论患何种疾病均禁用。,6、肾损害：水钠潴留。猝死（与抑制COX有关）,2004年9月30日，美国默沙东制药公司宣布，从全球市场上召回解热镇痛药万络(化学名：罗非昔布，rofecoxib)，原因是患者连续服药超过18个月，患心脏病和中风的几率会大大增加 .,2005年8月19日美国得克萨斯州法院就全美首起“万络人身伤害诉讼案”做出裁决，判决世界医药巨头默克公司支付原告高达2.534亿美元的赔偿金 。(公众:对解热镇痛药的安全性提出质疑),但国内大多数专家认为服用小剂量阿司匹林的确能降低猝死的发生率。,7、溶血：阿司匹林等绝大多数解热镇痛抗炎药均可导致G-6-PD缺乏者溶血。（对乙酰氨基酚可能除外）,另外，磺胺类、伯氨喹、蚕豆、维生素C、维生素K3、樟脑丸（萘）、呋喃坦啶、呋喃唑酮等也导致导致G-6-PD缺乏者溶血。这种病俗称蚕豆病。,视频：蚕豆病,蚕豆,蚕豆,对乙酰氨基酚是否导致G-6-PD缺乏者溶血目前有争论：1、2003年中山医科大学李文益教授等部分医生认为：对乙酰氨基酚不导致溶血2、首都医科大学部分医生认为：对乙酰氨基酚可导致溶血,G-6-PD缺乏者解热药的选用 中山大学李文益教授认为除了选用对乙酰氨基酚外，其余目前临床应用的解热镇痛药都禁用，如阿司匹林类、布洛芬、氨基比林类等，否则导致溶血。,对乙酰氨基酚的说明书：仅提及贫血者禁用。,G-6-PD缺乏的发热病人可以应用：1、地塞米松：最安全。因其能阻止溶血的发生（溶血时要用地塞米松来治疗）。但因其能降低身体的免疫力，导致感染扩散，故发热病人一般是短时应用（同时尽量采用小剂量）,2、柴胡注射液：有医生应用，但未见文章确认。亦未见引起溶血和禁用的规定。注意其过敏反应。(小儿退热口服液：大青叶、连翘、金银花、板蓝根、黄芩、柴胡等）,【药物相互作用】与下列药物合用1、双香豆素 易致出血2、甲磺丁脲 低血糖反应3、激素 诱发溃疡或使其加重4 、与呋塞米、青霉素等合用，增加各自的游离血药浓度，作用增强,阿司匹林歌诀（小结） 阿司匹林是老药 解热镇痛效较强 缓解风湿大剂量 小量抗凝防血栓 冠心脑血栓可用 胃肠及出血常见 少数过敏脑肾损,阿司匹林歌诀（小结）阿司匹林是老药，解热镇痛效较强；缓解风湿大剂量，小量抗凝防血栓；冠心脑血栓可用，胃肠及出血常见；少数过敏脑肾损。,对乙酰氨基酚（acetaminophen,NAPA)也称扑热息痛（paracetamol)，(百服宁的主药）其解热镇痛作用缓和持久，强度类似乙酰水杨酸，但无抗炎抗风湿作用，不用于风湿和类风湿关节炎治疗。常用于发热及慢性钝痛。,优点：对胃粘膜基本无刺激（非选择性环氧酶抑制药中最轻者）。 WHO推荐2月以上小儿首选。（2个月以内本人用柴胡注射液，同时侧重用物理降温）缺点：过量引起肝损害(需间隔6-8h)。,2005年9月，15岁的瑞典女孩忽然病倒，高烧不退。医生给伊娃吃了几片对乙酰氨基酚。伊娃出现过敏反应（剥脱性皮炎）。,非那西丁（感冒通含之，可致肾损害、溶血 ，最好不用）,吲哚美辛（indomethacin,消炎痛） 是最强的环氧酶抑制剂之一，有显著的抗炎及解热镇痛作用。由于不良反应多，仅用于其它药物疗效不显著的病例。对癌性发热及其他不易控制的发热常能见效(尚有布洛芬）,主要不良反应有胃肠道反应（引起急性胰腺炎 ，为此类药物中特有者）、头痛、眩晕、精神失常、血细胞减少及过敏反应，也引起“阿司匹林哮喘” （因不良反应较多而严重，故其只作为二线药）,布洛芬 （ibuprofen) 其抗炎、解热镇痛作用与阿司匹林近似（芬必得缓释胶囊：含0.3克布洛芬 ）,布洛芬主要优点是不良反应少而轻，胃肠道反应轻（仅次于对乙酰氨基酚），病人易耐受，6个月以上小儿才能用(有些说明书:慎用或遵医瞩),常用于治疗风湿及类风湿性关节炎及发热（其他药物无效的发热常能见效）、头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛、痛经等。,哮喘患者发热： 用对乙酰氨基酚，但有报告极少数哮喘病人轻度加重，注意合用氨茶碱。 但布洛芬等其他解热药可导致诱发或加重哮喘，禁止选用。,布洛芬不良反应：偶见视力模糊及中毒性弱视，要停药。痛经：布洛芬+维生素B6+中成药（花红片、月月舒等）(G-6-PD缺陷者禁用布洛芬、可短时应用654-2+维生素B6 中成药）,吡罗昔康（也称炎痛喜康，piroxicam)，美洛昔康（meloxicam),均为强效、长效解热镇痛抗炎药。优点：血浆半衰期长，每日服药一次即可。不良反应较少，但剂量过大或长期服用可致消化道溃疡、出血,第二节 选择性环氧酶-2抑制药,A.抑制COX-2：产生解热、镇痛、抗炎B.抑制COX-1:引起临床常见的不良反应。,目前应用的选择性环氧酶-2抑制药：也能抑制COX-1，只是程度较轻，故不良反应与选择性环氧酶-2抑制药的相似但较轻。,A.塞来昔布（celecoxib),优点：疗效较好，不良反应少，较轻。磺胺类过敏者禁用。B.罗非昔布(rofecoxib),优点:疗效较好。（已停用。有官司）,C. 尼美舒利(nimesulide) 优点：疗效较好,不良反应很少。 （目前布洛芬、尼美舒利等较常用）,安乃近（解热作用最强） 最易导致虚脱: 休克.肌注:肌肉坏死. (故安乃近最好不用) （27个国家禁止或限制使用）,注意：只要体温退下去，就不要继续用药。如果在一次用药持续药效期间（常为4-6小时）体温降低又升高，那么只能采取物理降温法，不能在4-6小时内再次使用西药退热药。但可考虑应用中药退热药。,补充：一、去痛片(其他名称：索米痛 /索密痛)由氨基比林、非那西丁