上消化道出血UpperGastrointestinalBleeding

上消化道出血(Upper Gastrointestinal Bleeding),北大医院消化内科王化虹,如何区分上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血的主要病因和出血时诊断要点。上消化道出血的处理方法。,定义(Definition),上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。 上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。,病因(Etiology),1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weiss syndrome)、食管裂孔疝等。 2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂(Prolapse of gastric mucosa)、胃淋巴瘤(Gastric lymphoma)、血管瘤(Angioma of stomach)等。 3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。 4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunal ulcer)。 5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病(Biliary ascriasis)、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。 6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。 7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病(Connective tissue disease)、血管性疾病、肺心病等。,常见上消化道出血病因,1、消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡，常见为十二指肠溃疡。2、急性胃粘膜病变3、食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化、布-加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。4、胃癌,临床表现(Clinical Manifestation),呕血(Hematemesis)与黑便(Melena),上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕血者一般均有黑粪。幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。 幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅有黑粪。 呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，如溃疡病出血，是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸作用，呕出的则仅为鲜红或伴血块，如食管胃底静脉曲张破裂出血。 黑便呈柏油样，粘稠发亮，是Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。发亮是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液，附着在上面所致。但当出血量大，肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色，似下消化道出血。,失血性周围循环衰竭(Circulatory failure due to blood loss),出血量大，速度快，循环血容量回心血心排血量 表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、HR、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量,发热(fever),一般病人在休克控制后发热，38.5，持续35天。 机制：不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。 可能原因：1)肠内血液分解蛋白吸收基础代谢率 2)周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍,氮质血症,1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。 主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用, 蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3。 一次出血后数小时开始升高，2448小时达高峰(510ml/日 黑便：50-70ml/日呕血：胃内储血量250300ml 出血量其它方法； c、可发现多源性出血； d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶； e、区别活动性出血和近期出血； f、鉴别良、恶性。,Mallory-Weiss syndrome,esophageal varices blooding,ulcer blooding,4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：不能发现浅表性病变。5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。适应证：a、原因不明的急性消化道出血； b、临床考虑内镜不能到达病变部位； c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量0.5ml。,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止、进行性贫血、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上升,鉴别诊断,上、下消化道出血鉴别_ 上消化道出血 下消化道出血_既往史 多有溃疡病、肝胆疾病 曾有下腹疼痛、包块及排便 或呕血史 异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆 上腹胀、疼痛或绞痛 中下腹不适或下坠、欲排大便 恶心、反胃 出血方式 呕血伴柏油便 便血、无呕血便血特点 柏油样便、稠或成形 暗红或鲜红、稀多不成形 无血块 量大时可有血块_,呕血与咯血鉴别_ 咯血 呕血_病史 肺结核、支扩、心脏病 溃疡病、肝硬化出血方式 咳出 呕出出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物 气泡及痰 食物及胃液颜色 鲜红 暗红或咖啡色血液反应 碱性 酸性黑便 无(咽下后有) 有,除外进食所致黑便,药物(铋剂)，动物血等。,治疗原则,补充血容量、抗休克；止血治疗；病因治疗。,一般治疗,备血、查血型、Hb 体位、吸氧、镇静、监测呼吸、血压及心率 立即开放静脉，建立输液通道,禁食Fasting,食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食。 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无呕血者，一般不禁食,补充血容量,Fluid replacement and Transfuse with blood 补液和输血主要是补充血容量，其次才是应用升压药(否则不但不能改善循环衰竭，且使血管收缩，液体不能进入)。,补液量是否充分的判断,临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 不足 颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量尿量：正常人酶小时尿量2550ml。 达到 液体入量足够 仍少 补液不足,药物止血治疗,垂体后叶素生长抑素硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射。c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。,药物止血治疗,抑制胃酸分泌机理：pH6时易止血； 适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等,非外科手术止血治疗,1)内镜下止血（Urgent endoscopy therapy） a、向出血处喷洒药物：去甲肾上腺素(4-8mg+100ml) 凝血酶(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液(5-10%)b、向出血处注入药物：收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml。使蛋白凝固：硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇 血管内或血管旁注射，每次23ml。c、微波止血d、激光止血e、电凝止血,三腔二囊管压迫止血,适于食管胃底静脉曲张破裂出血。a、解释工作b、下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力c、压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊d、放置、拔管时间：放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72小时。e、并发症：窒息、食管