重庆市社保待遇审核科经办流程.doc

待遇审核科工伤经办流程一、 工伤保险待遇申报和审核（一）工伤待遇申报 申报工伤待遇所需材料为：1、 工伤医疗费：工伤保险待遇申领及结算表一式三份并加盖企业公章，工伤认定书（工伤发生30天内到劳动局社保科认定 电话67854816 超期认定的在申报认定之前发生的工伤医疗费用不予报销），身份证复印件，正规发票原件（须盖收费章），与发票对应的病历、清单、处方；其中一次性住院医疗费5万元以上的为大额，需报市工伤中心复核，故以上材料需报送两套，发票复印。2、 伤残待遇：工伤保险待遇申领及结算表一式三份并加盖企业公章，工伤认定书，身份证复印件，工伤鉴定结论书（劳动局社保科鉴定 电话67854816），一次性申报；领取伤残津贴和生活护理费的，需提供本人账号（工商银行）加盖参保单位公章。其中鉴定费由劳动鉴定委员会垫付，鉴定检查费由指定检查医院垫付，由社保局直接支付给劳动鉴定委员会和检查医院。伤残待遇须在鉴定结论出来的3个月内申报。3、 工亡待遇：工伤保险待遇申领及结算表一式三份并加盖企业公章，工亡认定书，身份证复印件，死亡医学证明和火化证复印件。领取抚恤金的家属需提供本人账号（工商银行）加盖参保单位公章，身份证复印件、户口复印件、与工亡职工关系证明、无生活来源证明及其他相关证明。工亡待遇须在认定3个月内申报。4、辅助器具配置申报：工伤职工配置辅助器具时，由医疗机构提出建议，本人申请，经劳动能力鉴定委员会确认，社保局待遇审核科同意，方可到到协议服务机构配置辅助器具。特殊情况，经过医院证明，由于病情需要，确需在鉴定结论前安装辅助器具的，须由参保企业及时向待遇审核科提出书面申请，不能擅自配置辅助器具。相关表格：工伤职工配置辅助器具申请表、工伤职工配置辅助器具费用审核表。5、交通事故和意外伤害事故：需提交交通事故性质认定书、公安部门的相关证明，责任方和保险公司（第三方）赔付证明，工伤保险基金仅支付差额部分。其他材料的提交参照以上1、2、3、4条。6、旧伤复发申报：需填写重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表一式三份，由单位、医院、江北区社保局盖章，其中一份在申报待遇时交社保局。7、享受工伤定期待遇（抚恤金、伤残津贴、护理费）资格生存验证：每年3月，享受工伤定期待遇的职工或家属本人持有效证件到社保局基金监督科（67711804）进行生存验证。（二）工伤待遇审核1、工伤医疗（康复）费支付范围及审核标准根据渝劳社办发200543号文，以重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录作为工伤保险药品审核标准。渝劳社办发2006121号文，工伤诊疗项目和服务设施支付范围原则上按城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的实施办法（渝劳社办发1999179号文）中我市基本医疗保险的项目执行。目录中甲、乙类由工伤保险基金支付，丙类和限额项目的超标部分为自费项目。床位费和外伤骨科治疗用耗材为限额项目。工伤医疗中的挂号费、诊查费（不含专家门诊诊查费）、病历工本费（不超过0.5元/本），每年7、8、9月空调费及12、1、2月取暖费纳入工伤保险基金支付范围。限额项目标准是：项目限额标准人工晶体640.00人工髋关节（半髋）5600.00人工髋关节（全髋）8000.00其他人工关节6400.00人工间盘10000.00脊柱内固定器5600.00椎间盘融合器5600.00脊柱、骨盆内固定钢板5600.00四肢内固定钢板3200.00四肢内固定髓内钉（含钉、股骨髁上钉）5600.00螺丝钉（含可吸收螺丝钉、空心钉、铆钉）800.00髌骨聚髌器800.00钛板2400.00球囊3250.00特殊缝线120.00气管导管80.00气管套管160.00骨水泥384.00留置静脉针18.00腰麻硬膜外联合套件120.00硬膜外套件120.00一级医院床位费9元/天二级医院床位费11元/天三级医院床位费12元/天烧伤床位费原基础+5元/天需特别强调的是：工伤职工治疗与工伤无关疾病，工伤基金不予支付，由基本医疗保险按相关规定支付。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工因病情需要到统筹区外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因工出差标准报销；职工因工伤需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。2、配置辅助器具费用限额表（渝劳社办发2004162号文）项目年限安装配置费备注1髋离断大腿假肢510800元/具含训练费2大腿假肢57400/具含训练费3小腿假肢54600/具含训练费4半足21200/具5上臂假肢52970/具6前臂假肢52790/具7假手2600/具8轮椅10850/辆9假眼5300/只10助听器5800/个11矫型鞋21000/2双（一单一棉）12拐杖5150/付13矫型器（颈）5200/具14矫型器（腰）5800/具15矫型器（胸）51300/具16矫型器（腿）51500/具17眼镜5500/付18假牙5门牙365/颗侧牙200/颗3、伤残待遇审核标准：伤残待遇包括：伤残鉴定费、鉴定检查费、一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费（经鉴定）。一次性伤残补助金：分为一至十级，由工伤基金一次性支付。标准为本人工资*伤残等级对应的月数（十级最低，为6个月本人工资，每上一级加2个月工资）伤残津贴：一至四级伤残，保留劳动关系，退出工作岗位，由工伤基金按月支付伤残津贴（标准分别为：本人工资的90%、85%、80%、75%/月）；五、六级伤残、且与用人单位保留劳动关系但难以安排工作的由用人单位按月发放伤残津贴（标准分别为：本人工资的70%、60%/月）。伤残津贴低于当地最低工资标准的，按照当地最低工资标准发放。生活护理费：经鉴定有生活护理依赖的伤残人员由工伤基金按月发放。（完全不能自理、大部分不能自理、部分不能自理三个等级 ，标准分别为本人工资的50%、40%、30%/月）一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金：五至六级伤残，由工伤职工本人提出与用人单位解除或终止劳动关系的，由用人单位根据重庆市工伤保险实施暂行办法的规定支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，并终止工伤保险关系；七至十级伤残，由工伤职工本人提出与用人单位解除或终止劳动关系的，或用人单位依据劳动法第二十五条规定解除劳动关系，或工伤职工合同到期用人单位难以安排工作而终止劳动关系的，由用人单位根据重庆市工伤保险实施暂行办法的规定支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，终止工伤保险关系。4、工亡待遇审核标准:分为丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金。丧葬补助金和一次性工亡补助金分别为6个月和54个月的全市上年度职工月平均工资。供养亲属抚恤金由工亡的次月开始享受，由工伤保险基金通过