初级创伤救治PTC学员教程

1,初级创伤救治,1,2,3,什么是PTC？,初级创伤救治（PTC）培训包括2天的学员课程和1天的教师课程，旨在培训医生和护士对严重创伤患者的紧急处置能力,2,4,PTC培训的任务,培训医生和护士快速、系统的救治严重创伤的患者利用现场所有的设备，按伤情决定救治的优先顺序，并安全的救治伤员培训临床医师在其所在医院教授PTC原则,3,5,2013年5月26日四川省第一阶段PTC培训 在四川省人民医院正式启动,6,2天PTC课程,目的介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治疗向学员讲授PTC的专业知识、救治技能及对待PTC准则的态度思考如何将PTC准则推广到你所在的医院,4,7,全国先后有龚亚红 、王洁、霍晋、 刘贺、陈杰及外籍专家等督导老师对培训进行了监督和指导,8,Matthew Robert Jayakrishnan 情景模拟示范,充分交流，得到了他们的肯定和赞扬 ，受益匪浅,对课程进行反馈，,督导技能,9,对培训情况给予高度的赞扬及充分的肯定指出了教学中的不足,他们的敬业和奉献精神激发了学员的积极性,10,初级创伤救治体系,创伤预防检伤分类初级评估 次级评估稳定病情 转运进一步治疗,5,11,创伤的预防,PTC体系,6,12,PTC系统,检伤分类根据优先原则对患者进行分类 “优先”的依据： 经历 资源 伤势,7,13,PTC系统,8,初级和次级评估病史查体 看（视诊） 感觉（触诊） 听（听诊）有条件时进行特殊检查,14,PTC体系,稳定病情包括再次评估优化记录病历免疫接种待病情稳定后转移病人以便进一步治疗,9,15,？,PTC体系,10,16,PTC体系总结,PTC 提供,系统化的处理方法快速的评估和治疗创伤患者适用于所有的医疗环境,11,17,初级评估,目的介绍初级评估的内容理解初级评估的时机,12,18,初级评估,快速、有序2分钟及时处理发现的创伤病情不稳定随时复查,13,19,初级评估,气道 (A)呼吸 (B)循环 (C)神经功能障碍 (D)显露 (E),14,20,气道评估,视、听、触 颜色意识状态使用辅助呼吸肌,15,21,气道警惕,气道梗阻伴呼吸困难的胸部创伤颈椎损伤,16,22,气道管理,清理口腔提下颏/托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管插管颈椎的保护,17,23,呼吸评估,气流运动呼吸频率,18,24,呼吸警惕,张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸肺挫伤,19,25,呼吸管理,给氧（有条件时）人工通气气胸排气减压血胸引流,20,26,循环评估,心输出量血容量外出血,21,27,循环警惕,腹腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折骨盆骨折穿透伤头皮伤,22,28,循环管理,止血开放2条粗的静脉通道抽血检查交叉配血和Hb水平静脉输液,23,29,神经功能障碍,瞳孔检查意识状态A清醒V对语言指令有反应P对疼痛刺激有反应U无反应,24,30,显露,去掉全身衣服，全面检查防止低体温,25,31,初级评估X-射线（如果有条件）,颈椎（正侧位） 胸部盆腔,26,32,重新评估ABCDE,如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定,27,33,？,初级评估,28,34,初级评估总结,快速、有序2分钟处理发现的创伤情况不稳定随时复查,29,35,气道和呼吸,目的掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估识别和处理气道及呼吸中的常见问题,30,36,气道管理,首要问题是保持气道通畅与患者交谈给氧（有条件时）评估气道颈椎保护,31,37,气道评估,视诊,颜色呼吸困难意识状态胸廓运动呼吸音呼吸困难,32,听诊 触诊,38,气道评估,打鼾或咕噜音喘鸣烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌胸廓反常运动紫绀,33,气道梗阻的体征,39,气道管理基本技术,提下颏托下颌,34,40,气道管理辅助技术,口咽通气道鼻咽通气道,35,41,气道管理高级技术,喉罩气管内插管环甲膜切开术,36,42,行气管内插管,其它方法无法保持气道通畅其它方法无法进行通气误吸风险控制二氧化碳(如：颅脑创伤),37,同时考虑以下问题,如果,43,谨记1. 颈椎保护2. 患者会死于缺氧而不 会死于缺少气管插管,38,44,环甲膜切开术,气管插管失败，但仍需建立人工气道时通气困难,39,指征：,45,呼吸（通气）,40,46,呼吸评估,视诊（看）触诊（摸 ） 听诊（听）复苏,41,47,呼吸视诊,呼吸频率使用辅助呼吸肌紫绀穿透伤连枷胸胸廓“吮吸样”伤口,42,48,呼吸触诊,气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊,43,49,呼吸听诊,呼吸音心音肠鸣音,44,50,张力性气胸体征,呼吸困难心动过速低血压颈静脉怒张叩诊呈鼓音气管移位 气体进入,45,51,张力性气胸,立即排气减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线随后行正规胸腔闭式引流,46,处理,52,张力性气胸,应该是临床诊断要在行X-线检查之前给予治疗,47,53,呼吸处理,如有可能则给予高流量吸氧必要时进行辅助呼吸治疗气胸+血胸,48,54,？,气道和呼吸,49,55,气道和呼吸,总结开放气道考虑插管谨记颈椎保护如果有条件则给予吸氧按需进行辅助通气,50,56,循环,目的掌握如何系统的检查循环问题识别和治疗休克,51,57,循环评估,血压心率毛细血管充盈时间四肢温度末梢颜色尿量,52,58,休 克,器官灌注和组织氧合不足 最常见的原因是创伤所致的低血容量,53,59,循环休克分类,低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克,54,60,休克失血的部位,闭合性股骨骨折 15002000 ml闭合性胫骨骨折 500 ml骨盆骨折 3 L肋骨骨折（每根） 150 ml血胸 2 L手掌大小的伤口 500 ml拳头大小的凝血块 500 ml,55,61,休克隐匿的出血部位,腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折头皮（儿童）,56,62,出血的类型,可压迫止血的 - 通常是周围性出血 不可压迫止血的如腹腔内出血需要进行手术治疗,57,63,休克临床体征,意识状态改变：焦虑至昏迷脉搏有无？ - 桡动脉收缩压 80 mmHg - 股动脉 收缩压70 mmHg - 颈动脉 收缩压 60 mmHg心动过速脉压减小,58,64,休克临床体征,皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀毛细血管充盈时间2秒血压颈静脉压(JVP)尿量0.5 ml/kg/hr呼吸频率,59,65,休克临床体征,60,66,失血量 750ml,心率100血压收缩压正常毛细血管充盈时间延长呼吸频率20-30意识状态轻度焦虑,62,68,失血量 1500ml,心率 120血压 下降毛细血管充盈时间 延长呼吸频率 30意识状态 焦虑/模糊/昏迷,63,69,心源性休克,心肌挫伤心包填塞张力性气胸心脏穿透伤心肌梗死,64,70,循环管理,A + B，给氧（有条件时）建立两条粗大的静脉通路控制明显的出血液体治疗保持体温镇痛,65,71,循环止血,胸部引流管和肺复张很少需要紧急开胸手术腹部输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查四肢加压包扎最后才考虑使用止血带,66,72,循环,如果有条件，对复苏液体进行加温胶体液或晶体液？止血不确切时考虑进行低血压复苏口服补液治疗,67,液体复苏疗法,73,循环液体复苏疗法-补多少？,1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价考虑输血考虑手术目标：收缩压90mmhg且心率100次每分钟,68,74,循环,考虑输血，如果：补液治疗无法维持血液动力学稳定Hb200-300 ml/hr 考虑开胸探查,97,103,胸部创伤肺挫伤,可能会威胁生命钝击伤和穿透伤均可发生肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤症状出现缓慢，24小时内病情会进展,98,104,胸部创伤肋骨骨折,并发肺挫伤并发气胸老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折注意镇痛,99,105,胸部创伤连枷胸,胸壁不稳定反常呼吸运动可能会出现严重的呼吸窘迫充分镇痛十分重要给氧（有条件时）考虑气管插管及 IPPV,100,106,胸部创伤心肌挫伤,钝击伤患者中多见症状和心肌梗死类似可导致猝死ECG监测（有条件时）,101,107,胸部创伤其它创伤,心包填塞大血管损伤气道破裂食道损伤膈肌损伤,102,108,？,胸部创伤,103,109,胸部创伤,总结处理就是ABC初级评估时应识别可能威胁生命的创伤很少需要外科手术治疗,104,110,腹部创伤,目 的识别常见的威胁生命的腹部创伤掌握腹部创伤的处理原则,105,111,腹部创伤初步评估,气道 （A）呼吸 （B）循环 （C）,106,112,腹部创伤,常见的损伤部位评估较困难隐蔽出血的常见部位反复重新评估很重要条件允许时尽早请外科会诊,107,113,腹部创伤损伤机制,穿透伤 (枪伤，刀刺伤)-入口或出口可能不明显-手术会诊意见或剖腹探查非穿透伤-明确病史非常重要-挤压伤，碾挫伤，束带伤， 加速伤，减速伤,108,114,腹部创伤 创伤部位,肝脏脾脏胃肠道胰腺肾脏及尿道,109,115,注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋间,腹部创伤牢记,110,116,腹部创伤视诊,撕裂伤 穿透伤 膨隆 腹壁淤痕常提示有严重创伤尿道外口,111,117,腹部创伤触诊,手法轻柔（尤其是儿童患者）压痛肌紧张直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺）,112,118,腹部创伤管理,气道（A）呼吸（B）循环（C）静脉通路 液体复苏剖腹探查？,113,119,腹部创伤处理,胃肠减压和吸引 - 特别是对于儿童患者 - 观察有无出血留置尿管- 排除尿道损伤之后,114,120,腹部创伤剖腹探查？,穿透伤血流动力学不稳定 - 明显腹腔内创伤 无其它明显原因 尽早请外科会诊,115,121,腹部创伤骨盆创伤,可能会导致大出血考虑是否伴有泌尿系损伤触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏X线检查十分重要（有条件时）制动有助于止血,116,122,腹部创伤其它特殊检查,诊断性腹腔灌洗术CT超声检查静脉泌尿系造影逆行性尿道造影,117,123,腹部创伤,？,118,124,腹部创伤,总结常见的创伤部位病情评估可能比较困难隐藏性出血部位持续反复评估很重要尽早请外科会诊（如可能）,119,125,颅脑创伤,目的掌握头部创伤患者的系统评估方法学习如何辨识严重的致命头部损伤,120,126,颅脑创伤,占创伤死亡原因的 1/3-1/2没有CT和神经外科医师也可以有好的预后治疗目的：避免继发性颅脑损伤低氧和低血压可使死亡率增加一倍,121,127,颅脑创伤处理顺序,A 气道B 呼吸C 循环,122,128,颅脑创伤生理学,CPP=脑灌注压MAP=平均动脉压ICP=颅内压,123,CPP=MAP-ICP,129,脑血流量取决于：,CPP (MAP-ICP)PaCO2PaO2局部代谢产物,124,130,颅脑创伤病理生理学,原发性损伤发生在创伤即刻继发性损伤发生在创伤之后可以预防,125,131,颅脑创伤原发性损伤,弥漫性轴索损伤 - 加速性 - 减速性脑挫伤穿透伤,126,132,缺氧低灌注 (ICP, MAP)低血糖 发热抽搐,127,颅脑创伤继发性损伤,133,颅脑创伤初始评估,气道 (+颈椎) （A） 呼吸（B） 循环（C） 神经功能障碍 (AVPU, 瞳孔) （D） 显露（E）,128,134,颅脑创伤检查,Glasgow 昏迷评分瞳孔角膜反射眼球位置眼底,129,135,颅脑创伤检查,鼓膜头皮、颅骨呼吸模式肌张力体位腱反射,130,136,颅脑创伤GLASGOW 昏迷评分（GCS）,颅脑创伤严重程度分级总分15分会受到评估者主观因素的影响GCS评分随时间的变化意义较大对于评价疗效也十分重要,131,137,颅脑创伤GCS 睁眼,自主睁眼4呼唤时睁眼3疼痛刺激时睁眼2无反应1,132,138,定向力正常5意识模糊4吐字错误3发音错误2毫无反应1,133,颅脑创伤GCS 语言反应,139,颅脑创伤GCS 最佳的运动反应,遵嘱做动作6疼痛刺激时有定位动作5疼痛刺激时有躲避反应4疼痛刺激时肢体异常屈曲3疼痛刺激时肢体伸直2毫无反应1,134,140,颅脑创伤颅脑创伤的严重程度,重度 GCS 8中度 GCS 9-12轻度 GCS 13-15,135,141,颅脑创伤瞳孔体征,大小反应敏感度对称性,136,142,颅脑创伤瞳孔反应,体征,固定散大无反应,原因,重度缺氧低体温抽搐,137,143,颅脑创伤瞳孔反应,体征,单侧瞳孔散大无反应,原因,同侧占位性病变小脑幕疝形成抽搐,138,144,颅脑创伤急性硬膜外或硬膜下血肿,可能威胁生命及时发现十分重要需要钻孔减压,139,145,颅脑创伤急性硬膜外血肿,意识丧失 中间清醒期恶化脑膜中动脉出血顶部颅骨骨折对侧偏瘫瞳孔固定于损伤侧,140,146,颅脑创伤急性硬膜下血肿,皮质和硬膜之间的桥静脉撕裂潜在的脑损伤通常无中间清醒期预后比硬膜外血肿差,141,147,颅脑创伤其它创伤,颅底骨折脑震荡颅骨凹陷性骨折脑实质内血肿通常不需要外科手术治疗,142,148,气道呼吸（通气）循环 +避免ICP升高,颅脑创伤处理,目的：预防继发性损伤,143,149,颅脑创伤重度颅脑创伤(GCS8),气管插管维持CO2水平正常输液治疗低血压 镇静 +/- 肌松,144,150,颅脑创伤重度颅脑创伤（GCS8）,头部抬高20o防止体温过高完成次级评估经常重新评估病情,145,151,颅脑创伤警惕,意识状态进行性恶化穿透伤局灶性神经系统体征 - 两侧瞳孔不等大或散大 - 抽搐 - 特殊体位,146,152,颅脑创伤,？,147,153,颅脑创伤,总结,ABCs预防继发性损伤单纯的颅脑损伤不会引起低血压寻找其它损伤恶化再评估,148,154,脊柱创伤,目的掌握脊柱创伤患者的系统评估和处理方法学会发现严重的威胁生命的脊柱创伤,149,155,脊柱创伤初级评估,气道 + 颈椎呼吸循环神经功能障碍显露,150,156,脊柱创伤次级评估,检查时脊柱要保持中立位轴位翻身检查背部制动 - 颈托固定 沙袋+胶带 中立位制动,151,157,脊柱创伤次级评估,局部压痛肿胀畸形和“台阶样”体征,152,158,脊柱创伤测定损伤平面,运动反应感觉反应特别是骶部感觉反射自主神经功能排便反射排尿反射,153,159,颈椎创伤下列情况高度怀疑颈椎创伤：,颅脑创伤反常呼吸（以膈肌运动为主）肢体无力反射消失（检查直肠括约肌）低血压（伴心动过缓）,154,160,脊柱创伤转运,不能以坐位或俯卧位进行转运搬运前固定脊柱搬动过程中要轴位翻身,155,161,脊柱创伤,？,156,162,脊柱创伤,总结,创伤排除之前要制动初始管理采取ABC彻底的神经系统检查,157,163,四肢创伤,目的掌握如何系统的处理四肢创伤患者学会如何救治四肢创伤患者，预防进一步损伤,158,164,四肢创伤,预防肢体出血可降低早期死亡率肢体伤口感染是晚期死亡的原因之一尽早治疗可降低晚期肢体功能障碍的发生率,159,165,四肢创伤评估,ABC视诊 肢体颜色、畸形、伤口、肿胀触诊 有无压痛、骨擦音、体表温度、 活动度 检查 远端动脉搏动、感觉功能,160,166,四肢创伤管理,ABC控制出血保证肢体远端的血运预防感染及皮肤坏死预防外周神经损伤,161,167,四肢创伤处理,镇痛包扎伤口骨折复位夹板固定及制动适当的牵引,162,168,四肢创伤控制出血,直接压迫 首选牵引和制动能够减少出血止血带其它方法无效时才采用定时松解,163,169,四肢创伤筋膜室综合征,由筋膜间隙内压力升高引起导致神经血管受压可能会导致外周神经损伤和肌肉坏死,164,170,疼痛水肿感觉减退肌无力晚期体征：动脉搏动减弱和 毛细血管充盈时间延长,165,四肢创伤筋膜室综合征,171,早期筋膜切开减压术,处理,166,四肢创伤筋膜室综合征,172,四肢创伤开放性骨折,关节附近的任何伤口均应认为是开放性关节创伤控制外出血制动镇痛预防破伤风,167,173,四肢创伤,？,168,174,四肢创伤,总结,尽早治疗可预防神经功能障碍的发生如果可能，避免使用止血带注意筋膜间隙综合征镇痛,169,175,儿童创伤,目的掌握儿童创伤患者的处理方法认识儿童与成人之间的生理、解剖及心理上的差异,170,176,儿童创伤儿童vs成人,解剖差异（尤其是气道）生理差异心理差异,两者的创伤救治原则相同,171,177,儿童创伤解剖差异,体表面积/体重的比值大减少暴露，预防低体温体重 = (年龄 + 4) 2,172,178,儿童创伤气道差异,头部+舌体较大喉头较高+会厌较大环状软骨是气道中最狭窄的部位尤其是年龄 2 秒呼吸急促焦虑嗜睡尿量,178,184,儿童创伤循环差异,患儿可能到病程晚期才出现低血压,179,185,儿童创伤骨内输液途径,相对安全有效穿刺点：胫骨前内侧面胫骨结节下方其它长骨也可穿刺避免在骨骺生长区穿刺骨穿针或腰穿针,180,186,儿童创伤液体复苏,首次冲击量： 20ml/kg第2个冲击量： 20ml/kg若无反应则进行输血目的：婴幼儿尿量维持在 1-2 ml/kg/h条件允许时，输注加热的液体,181,187,儿童创伤心理差异,不适并不一定来源于疼痛患儿不高兴时不容易接近任何时候都要尽量考虑让父母在场,182,188,儿童创伤,？,183,189,儿童创伤,总结,处理原则同成人牢记小儿解剖、生理及心理与成人的差异,184,190,孕妇创伤,目的掌握孕妇创伤患者的处理方法识别妊娠所导致的生理和解剖上的改变，及其对治疗措施的影响,185,191,孕妇创伤解剖改变宫底高度,12 周 耻骨联合20 周 脐36 周 剑突,186,192,孕妇创伤生理改变,潮气量 心输出量增加 30%血容量增加 40%妊娠36月时血压下降 15mmHg心率上升 10-15次/分主动脉和下腔静脉易受压,187,193,孕妇创伤其它情况,子宫激惹及早产子宫破裂（部分或全部）胎盘剥离骨盆骨折