2013如何做好冠脉造影赵刚

1,如何做好冠脉造影,2,3,4,Wrap around LAD,5,Short LAD/Large RCA with Apical Extension,6,冠状动脉的解剖,房室结动脉,7,冠状动脉与心脏的血供关系,左主干：左心室及室间隔大部分前降支：室间隔，左室游离壁，心尖 对角支：左室前壁及前侧壁 前间隔支：室间隔前上 2/3左回旋支：左室侧壁和后壁 钝缘支：左室侧壁和后壁 窦房结动脉或左房支：左房和/或窦房结 后降支：后室间隔及下壁,8,冠状动脉与心脏的血供关系,右冠状动脉： 右室壁，室间隔后下1/3，左室下壁、后壁 圆锥支：右室前/左上部，肺动脉圆锥 窦房结动脉：窦房结 右室支：右室前壁 锐缘支：右室外侧壁 房室结支：房室结 后降支：左右室后壁，后室间隔 左室后侧支：左室下壁,9,冠状动脉造影,非选择性冠脉造影： 在主动脉根部注射造影剂半选择性冠脉造影： 分别在左、右主动脉窦内注射造影剂选择性冠脉造影： 分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。,10,冠状动脉造影方式 - 1,非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂,11,冠状动脉造影方式- 2,半选择性冠脉造影： 分别在左、右主动脉窦内注射造影剂,12,冠状动脉造影方式- 3,选择性冠脉造影： 将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影,13,术前准备工作,14,冠状动脉造影的适应证- 1-指导治疗,择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞痛等，增加手术的安全性急诊冠状动脉造影：用于病情急、重，需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的冠脉造影技术,15,冠状动脉造影的适应证- 2-明确诊断,不典型胸痛上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效心绞痛样症状，但运动试验及/或MIBI（-）Holter及/或运动试验(+)，但无临床症状ECG有非特异性ST改变或 T 波异常，需除外冠心病特殊职业需除外冠心病,16,冠状动脉造影的适应证- 3 -寻找病因及重大手术前排除冠心病,原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律失常 风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或腹部大手术前需排除冠心病,17,冠状动脉造影的禁忌证-1,不明原因的发热、尚未控制的感染严重肝、肾功能障碍严重贫血、电解质紊乱肿瘤等疾病的终末期严重出血性疾病或有活动性内脏出血造影剂过敏未经控制的甲状腺功能异常,18,冠状动脉造影的禁忌证- 2,脑血管意外急性期洋地黄中毒慢性心力衰竭失代偿期严重凝血性疾病活动性心内膜炎,19,增加冠脉造影危险性的心脏相关因素,急性冠脉综合征急性心肌梗死急诊 PCI心脏扩大心功能不全（ 级及以上）严重心律失常复杂先天性心脏病 LVEF 25 mm Hg高危活动平板试验结果（低血压或严重缺血）严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后,20,未控制的糖耐量异常未控制的高血压严重外周血管疾病近期脑卒中病史凝血或出血性疾病严重肝肾功能不全（ Scr 1.5mg / dl )严重肺功能不全,增加冠脉造影危险性的伴随疾病因素,21,增加冠脉造影危险性的其他心外因素,年龄 70 岁严重肥胖症全身衰竭或恶液质有过敏史者（食物、药物）,22,冠状动脉三支血管病变冠状动脉左主干病变冠脉血栓性病变冠状溃疡或自发性内膜撕裂病变冠脉严重钙化病变升主动脉钙化升主动脉扭曲和极度增宽腹主动脉瘤髂动脉狭窄或钙化,增加冠脉造影危险性的血管因素,23,冠脉造影术前准备,详细了解病情，做出初步的临床诊断必要的术前检查 心电图，超声心动图，Holter，运动试验，血常规、感染筛查、血生化（肝肾功能及电解质）详细了解过敏史检查动脉搏动情况 股动脉径路：双侧股A、足背A、踝A搏动 桡动脉径路：Allen 试验,24,冠脉造影术前准备,向患者及家属做解释工作，签手术同意书备皮碘过敏试验 青霉素皮试术前3 4 小时禁食及禁水常规口服药酌情给予,25,术前常规用药,抗血小板药物：阿司匹林 氯吡格雷（造影 + PCI 者）抗心绞痛药物：硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂镇静剂抗过敏药,26,需要推迟手术的化验异常指标,Hb 10 g/dlBPC 6-10万 /dlWBC 10000 /dlPT 16 sK+ 5.5 mmol/L,27,对糖尿病患者的特殊处理,避免空腹太长时间引起低血糖手术日晨禁食同时停降糖药胰岛素的应用静脉滴注低分子右旋糖酐足量抗凝和抗血小板药物适当水化以减轻造影剂的肾毒性,28,慢性肾功能不全患者的术前准备,水化：术前8 10小时开始 生理盐水500ml/6hr或1.52.5ml/min （有心功能不全者慎用）利尿剂：特别是合并左心功能不全者SCr 2.53mg/dl者：术前12小时 静滴甘露醇12.525g，维持30分钟以上必要时静滴多巴胺或术前、后行血液透析 严格控制造影剂用量,29,对药物过敏者的术前准备,术前三天开始口服： 强的松 10mg tid 苯海拉明 25mg tid 雷尼替丁 150mg bid必要时静滴氢化可的松造影时可选用非离子型造影剂严重过敏反应者为冠脉造影禁忌证,30,对阿司匹林过敏患者的术前准备,阿司匹林所致皮肤过敏者 使用 H1和 H2受体拮抗剂超敏反应 使用其它抗血小板药物：右旋糖酐、潘生丁、苯黄唑酮、抵克利得、氯吡格雷以哮喘和鼻窦炎为表现者 脱敏疗法或予抗过敏治疗,31,左心功能损害患者的处理,控制血容量尽量减少造影剂用量必要时利尿受体阻滞剂：延缓缺血发生，增加对扩张的耐受力钙拮抗剂和硝酸酯：延缓缺血，降低扩张时LVEDP升高幅度必要时使用IABP、灌注球囊,32,冠状动脉造影的血管径路,股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开,33,股动脉解剖和穿刺,34,股动脉穿刺的弊端 外周血管弯曲时操作困难甚至失败 局部并发症 制动引起的问题减少并发症的措施,35,经桡动脉穿刺,36,桡动脉穿刺的病例选择,病情稳定桡动脉直径较大且搏动良好Allen试验正常主动脉根部大小正常左心室功能正常单支冠状动脉病变自身冠脉的简单病变 冠状动脉开口及近段走行正常,37,桡动脉穿刺的绝对禁忌证,桡动脉无搏动Allen 试验呈缺血表现为透析治疗做了动静脉瘘,38,桡动脉穿刺的相对禁忌征,桡动脉直径很小已知近端血管病变拟使用 8F 以上导引导管拟行对侧乳内动脉介入治疗,39,Allen试验,同时压迫桡动脉和尺动脉反复握拳数次持续压迫桡动脉和尺动脉，患者放松手指 放松尺动脉，继续压迫桡动脉手掌及手指颜色在 10 秒钟内恢复红润为Allen 试验正常,40,Allen试验,41,桡动脉穿刺局部的准备,手腕和前臂远端 15cm 范围备皮常规消毒、铺巾穿刺一侧的上肢不能留置静脉通路穿刺侧不能佩带手镯、手表和戒指按常规方法对腹股沟区做准备,42,桡动脉穿刺的术前用药,阿司匹林 （ 100 300 mg ）Clopidogrel （ 75 mg ） （ 或 Ticlopidine 250 mg bid ） 硝酸酯类、受体阻断剂、钙拮抗剂,43,桡动脉穿刺的术中用药,肝素抗痉挛 “鸡尾酒”,44,桡动脉穿刺的手术台准备,45,桡动脉穿刺部位,46,导管及导丝的位置,47,怎样使导管进入升主动脉,48,左冠后位高开口时的导管选择,49,左 冠 插 管,50,左 冠 插 管,51,导丝插入困难的可能原因,52,可能遇到的困难,细小桡动脉穿刺困难血管弯曲等解剖上的困难 发生桡动脉痉挛冠状动脉插管的技术难度较大双球囊、双支架技术指引导管的后座支撑力,53,桡动脉痉挛,54,锁骨下动脉弯曲,55,导管选择及导管输送,56,57,各种冠状动脉造影导管,58,主动脉宽度,UC200004871EN,59,Judkins 冠状动脉造影导管,标准头 JL 导管,短头 JL 导管,1cm,60,Amplatz 冠状动脉造影导管,标准头导管,短头导管,61,导管插入过程中的注意事项,钢丝做前导 髂动脉扭曲时用 “ 泥鳅 ” 导丝无阻力下前进，避免强力操作导管到达升主动脉后不宜送入过深导管到位后 “冒烟” 前应先看压力,62,冠脉造影术中的压力监测,正常,心室化,衰减,63,“ 冒烟 ” 目的,导管是否进入冠脉口冠脉起始段走向导管与冠脉起始段同轴情况导管超选择导管 “顶端” 与血管壁关系冠脉口和起始段病变,64,65,导管血管同轴性,66,如何使导管进入冠脉,左冠插管方法右冠插管方法导管大小的判断,67,左冠状动脉插管,68,69,太小,太大,合适,太大,太小,70,Normal Aorta,Just right,Proper fit is a 45o angle at the primary curve, and buttressing against the contralateral wall,Too long,Too short,71,“ 冒烟 ” 判断导管大小,看月芽方向,72,Coronary Ostial Takeoffs,Lateral,Superior,Inferior,73,左冠 “ 插管 ”,74,Coronary Ostial TakeoffsLeft CoronaryArtery,Lateral,Inferior,Superior,UC200004871EN,75,Lateral Left Takeoff,JL 4.0,EBU 4.0,Other Recommendations: AL,76,Superior Left Takeoff,FL 3.5,Other Recommendations: Champ 1.5; MAC,EBU 3.5,77,Inferior Left Takeoff,JL 4.5,Other Recommendations: Short Amplatz; El Gamal,SL 4.5,78,左冠开口变异时的导管选择,79,右冠开口的解剖变异,80,Coronary Ostial TakeoffsRight Coronary Artery,Lateral,Inferior,Superior,UC200004871EN,81,右冠导管选择,82,Right Coronary Curves,标准头 JR 导管,短头 JR 导管,83,Lateral Right Takeoff,FR 4.0,AL 1.0/2.0,Other Recommendations: AR 2.0; MAC 3.0; ECR 4.0,84,Shepherd Crook Right Takeoff,SCR 4.0,HS 11,Other Recommendations: JR 3.5; MAC 3.5; Champ 0.5, 1.0; Hockey Stick 1,85,右冠开口变异时的导管选择,86,Bypass Graft Curves,87,Coronary Ostial OriginsBypass Grafts,Grafts are anastomosed to the anterior wall of the ascending aorta,IMA,88,冠状动脉优势类型,优势（Dominance）血管： 根据后降支及左室后侧枝的归属来决定右优势型：85%，后降支及左室后侧枝由右冠脉发出左优势型：8 %，后降支及左室后侧枝由左冠脉发出均 衡 型：7 %，由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室 后侧枝，有时回旋支也同时发出并行的后降支,89,右优势型,左优势型,90,右冠优势型,左冠优势型,91,心 室 造 影,92,心 室 造 影 心尖部憩室,舒张期,收缩期,93,心 室 造 影 哑铃状心室,舒张期,收缩期,94,心 室 造 影 室壁瘤,舒张期,收缩期,95,心 室 造 影 心尖部室壁瘤+血栓,舒张期,收缩期,96,冠脉造影投照体位,97,98,冠脉造影投照体位,99,RAO 30,Atrio-ventricularPlane,InterventricularPlane,L Main,RCA,LAD,CX,PD,PL,RV,SN,CB,D,OM,S,S,D,D,AcM,OM,100,L Main,RCA,LAD,CX,PD,PL,RV,SN,CB,D,D,D,S,S,AcM,OM,OM,Atrio-ventricularPlane,InterventricularPlane,LAO 60 ,101,冠脉造影的投照体位 “ 诊断体位 ”,目 的： 了解病变血管支数 了解病变部位和特征 充分暴露所有血管分叉情况 了解病变近端血管走向 了解侧枝循环走向及级别,102,肝位,蜘蛛位,右肩位,103,目 的： 暴露靶病变的各种特征 根据冠脉造影结果调整投照体位 重复造影 选择工作体位,PCI 的投照体位 “工作体位 ”,104,冠脉造影的投照体位,要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支血管的全貌及血管开口处的情况左冠造影体位： 右前斜+足（肝位）、右前斜+头（右肩位）、左前斜+头（左肩位）左前斜+足（蜘蛛位）、正位头、正位足、左侧位90右冠造影体位： 左前斜、左前斜+头、右前斜、侧位90（左或右）,105,左主干及前三叉位置病变暴露体位肝位：RAO + CAU（ 30）正位足：AP（ 0）+ CAU（ 30）蜘蛛位：LAO （ 50） + CAU（ 30）大右肩： RAO （ 30） + CRA（50）正位,106,回旋支（LCX）病变暴露体位肝位：RAO + CAU（ 30）正位足：AP（ 0）+ CAU（ 30）蜘蛛位：LAO （ 50） + CAU（ 30）右前斜位：左冠优势型的 LCX 中远段病变,107,前降支（LAD）病变暴露体位右肩位： RAO + CRA（ 30）正位头： AP（ 0）+ CRA（ 30）左肩位： LAO + CRA（ 30、深吸气） LAD 开口处病变：肝位、正位足、蜘蛛位（CAU 30）病变逐渐缩短：肝位 正足位 蜘蛛位 肝位定支架长度，蜘蛛位定支架近端位置 LAD 近端病变：肝位、右肩位定长度 不能用左肩位、正位足、蜘蛛位定长度 LAD/D 分叉病变：正位头、左肩位,108,叉口病变双球囊技术,109,左冠造影体位 RAO30+ Cau30 （肝位）,RAO Caud,110,左冠造影体位 RAO30+ Cra30 （右肩位）,111,左冠造影体位 LAO 50+ Cra 30 （左肩位）,112,左冠造影体位 AP Cra30（正头位）,113,LCA Angiogram,RAO Cranial,LAO Cranial,114,左冠造影体位 LAO 50+ Cau 30（蜘蛛位）,115,左冠造影体位 AP Caud30（正位足）,116,左冠造影体位 Left Latetal,117,LAD,LCX,118,体位不同测量长度不同,RAO 30 + CAUD 45,LAO 30 + CRAN 35,LAO 58 + CAUD 45,17.96 mm,14.92 mm,6.16 mm + 5.04 mm,119,不同体位对病变的暴露结果,120,右冠造影体位 LAO50,121,右冠造影体位 RAO30,122,右冠造影体位 LAO25Cran30,123,右冠造影体位 侧位投照,左侧位 90,右侧位 90,124,“蜘蛛位” 在介入诊断中的作用,LAD 50 CAU30LAD 60 CAU45（大蜘蛛位）了 解： 左主干长度 横位心：暴露好 左主干宽度 垂位心：暴露差 左主干末端病变 LAD开口病变 AP + CAU LCX开口病变 （正位 + 足位） LAD/LCX 夹角 中间支（Remus）,125,左冠造影体位 蜘蛛位,126,“蜘蛛位” 在介入治疗中的作用（1）, 适应证的选择 指导器械选择 指导器械操作 左主干支架定位 LAD 开口或 LCX 开口处支架定位,127,“蜘蛛位” 在介入治疗中的作用（2）选择指引导管,左主干长度及直径大小 JL短头指引导管 JL标准头指引导管 LAD：JL 3.5 JL4.0 LAD和LCX LCX：JL 4.0 JL4.5 JL4.0,128,“蜘蛛位” 在介入治疗中的作用（4）,LAD：JL LAD：JLLCX：JL LCX；AL,129,“蜘蛛位” 在介入治疗中的作用（5）,导丝的塑形导丝的操作LAD 或 LCX 开口处支架的定位,130,“蜘蛛位” 在介入治疗中的作用（3） 指引导管的选择,太 大,合 适,131,“蜘蛛位” 在介入治疗中的作用（3） 指引导管的选择,太 小,合 适,132,“正位头” 在LAD介入治疗中的作用,RAO,RAO,LAO,LAO,CRA,CRA,133,左冠造影体位 AP Cra30（正头位）,134,“正位头” 在LAD介入治疗中的作用（1）,优 点： 反映 LAD 病变长度 反映 LAD / D 叉口病变 便利导丝进入 LAD 远端 减少造影剂用药 减少接收 X 射线 病人舒适 不影响操作,135,“正位头” 在LAD介入治疗中的作用（2）,缺 点： 不能暴露 LAD 开口处病变 LAD 病变易被指引导管掩盖 LAD 病变易被 LCX 血管掩盖（尤其优势LCX） 注意事项：不要深吸气投照,136,左冠造影体位选择,137,右冠造影体位选择,138,冠脉造影与病变的判断,正常不规则改变非病理性病理性次全闭塞全闭塞,139,次全闭塞病变投照体位,LAO,RAO,RAO,LAO,140,冠状动脉各型病变的造影特征,141,冠状动脉各型病变的造影特征,142,冠状动脉各型病变的造影特征,143,LAD 近段 A 型病变,144,LCX 远段 B 型病变,145,RCA 闭塞性病变,146,完全闭塞病变分型,147,4 型分叉病变,4a 型分叉病变,4b 型分叉病变,1 型分叉病变,2 型分叉病变,3 型分叉病变,T 形分叉病变,Y 形分叉病变,148,开口病变,149,弥漫病变,150,弯曲血管病变,151,溃疡形成,152,冠脉内血栓形成,153,原发撕裂,154,冠状动脉痉挛,155,冠状动脉痉挛 麦角新碱诱发试验,156,异常扩张,157,动脉瘤形成,158,静脉桥血管病变,159,LAD 肌桥（1）,舒张期,160,LAD 肌桥（2）,支架术前（未见远端肌桥）,支架术后舒张期,病变,肌桥,161,冠脉开口,正 常,异 常,异 常,162,RCA 开口变异,163,回旋支开口异常,164,起源异常,165,右冠优势型 无 LCX,166,左冠优势型 无 RCA,167,LM 起源于肺动脉,168,冠状动脉心室瘘,169,冠状动脉 - 右室瘘,170,冠状动脉肺动脉瘘,fistula,LCA : RAO projection,171,镜面心,左冠脉,右冠脉,心室,172,血管钙化,主动脉显影,冠状动脉显影,173,侧枝循环的方式及分级,同侧侧枝循环 LAD-LCX 对侧侧枝循环LADLCX双侧侧枝循环桥侧枝,0级：无侧枝循环I级：极少量的侧枝循环 仅分支显影,主支未显影II级：受血血管的主干和分支均显影，但显影密度低于供血血管III级：病变远端血管显影密度与供血血管相同,RCA,174,侧枝循环,175,侧枝循环,176,1级侧枝循环,177,2级侧枝循环,178,3级侧枝循环,179,桥侧枝形成,180,Recruitable Collaterals,RCA injecti