妇产科护理新生儿窒息与复苏

新生儿窒息与复苏,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心杨江兰,Neonatal asphyxia and resuscitation,定 义,新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍新生儿窒息是由于产前、产时或产后的各种病因所引起，在生后1分钟内不能建立自主呼吸或未能建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒,病 因,产前因素 孕妇方面、胎儿及新生儿方面 产时因素 难产、胎盘因素 、脐带因素 产后因素 新生儿某些病理状态引起呼吸中枢功能障碍或肺通换气障碍,病理生理,呼吸改变 原发性呼吸暂停 (primary apnea) 继发性呼吸暂停 (secondary apnea)各脏器缺血缺氧改变血液生化和代谢改变,临床表现,宫内胎儿窒息 缺氧早期出现胎动增加，胎心增快160次/分，晚期出现胎动减弱或消失，胎心减慢100次分新生儿窒息采用Apgar评分法来判定新生儿窒息的严重程度生后1min内Apgar评分03分为重度窒息，47分为轻度窒息，810分为基本正常,窒息新生儿的表现,紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下,新生儿Apgar评分标准,窒息后并发症,中枢神经系统循环系统呼吸系统泌尿系统消化系统机体代谢方面,预 后,新生儿窒息的预后与窒息的严重程度和复苏是否及时、恰当有关 窒息的预后应根据以下因素判断： Apgar评分，3分超过5min 脐血pH7 出现2个以上脏器的功能损害 出现中枢神经系统的症状，如兴奋抑制性改变 如有以上2条，即预后较差，即影响围生期生存和出 现智残,治 疗,复苏前的准备 复苏方案和复苏过程中的评估,复苏前的准备,预测复苏的需要 复苏器械设备的准备复苏人员的准备 复苏后的转运,预测复苏的需要,产前了解产妇围生期病史和胎儿情况，对凡是有高危妊娠住院或有胎儿窘迫时，及时通知儿科或新生儿科医师，与全体复苏人员事先做好复苏准备,复苏器械设备的准备,开放式暖床正压通气气囊及面罩供氧设备、气管插管设备、吸引设备(吸引球或低压吸引器)脐血管导管和插管包胃管药物(110000肾上腺素、多巴胺、盐酸纳洛酮、5碳酸氢钠、10葡萄糖、生理盐水、5白蛋白、注射用水等)其他(注射器、针头、手套、胶布、剪刀、听诊器等),复苏新生儿所用的辐射加热器,复苏人员的准备,所有复苏人员包括儿科、产科医师，助产士和护士都必须经过复苏培训，能够互相配合高效有序的进行复苏工作,复苏后的转运,窒息新生儿经过复苏好转后，需转运到新生儿重症监护室继续监护或治疗应备有转运车，能够保暖、吸氧、正压通气给氧和输液等,复苏方案和复苏过程中的评估,复苏方案包括ABCDE 5个步骤 A (air way)尽量吸净呼吸道黏液，建立通畅的呼吸道 B (breathing)建立呼吸，增加通气，保证供氧 C (circulation)建立正常循环，保证足够的心搏出量 D (drug)药物治疗，纠正酸中毒 E (evaluation及environment)评估，监护，保暖， 减少氧耗,清理呼吸道和触觉刺激,清理呼吸道 触觉刺激 给氧原则,建立呼吸，增加通气，保证供氧,新生儿经过初始复苏后仍无自主呼吸，或虽有自主呼吸但不充分，心率仍低于100次min者，均应立即应用复苏囊和面罩或气管插管正压通气给氧，以建立和改善呼吸 通气效果的评估及措施气管插管指征,通气效果的评估及措施,有效指标 心率稳定在100次min以上，接近正常或 正常 出现自主呼吸，呼吸频率和深度达到正常 肤色好转至粉红色,气管插管指征,需要延长正压通气时间气囊和面罩通气效果不佳，应用气囊和面罩正压通气，胸部不抬起，或正压通气1530s，心率仍低于80l00次min，或1min内仍无自主呼吸需要气管内吸引，羊水污染胎粪，或有胎粪自声门涌出，或吸入血液等，应立即气管插管，清除呼吸道内分泌物，进行正压通气需要气管内给药疑诊膈疝,插管选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号可修短导管至13-15 cm可使用金属导管芯 型号 (mm) 体重 孕周 (内径) (g) (wks) 2.5 1,000 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 3,000 38,建立正常循环，保证足够的心搏出量,胸外心脏按压的指征 胸外心脏按压的方法并发症 按压效果评估,气管内插管：影像学确认,胸外心脏按压的指征,窒息患儿应用纯氧正压通气1530s，心率仍低于60次/min或在6080次min之间不再增加,胸外心脏按压的方法,双指按压法和拇指按压法按压频率120次min(每按压3次，间断给予加压给氧1次)按压深度约1.5cm，然后放松，使心脏重新充盈，如果按压有效可摸到股动脉搏动,并发症,肋骨骨折：新生儿肋骨很脆，按压过强可引起骨折，骨折断端可刺伤下面的器官而引起出血和气胸肝撕裂伤：胸骨下端剑突位于肝脏前方，如按压剑突可引起肝脏撕裂伤,按压效果评估,心率100次min和患儿恢复自主呼吸为止,药物治疗,用药指征 给药途径 有脐静脉、末梢静脉和气管内滴注三种复苏常用药物一线药物：肾上腺素 、扩容剂 、碳酸氢钠 二线药物：纳洛酮 、多巴胺,复苏后监护,维持体温的稳定复苏后患儿应继续监护 治疗并发症预防和治疗感染复苏后转运,影响新生儿体温稳定的因素,环境温度相对于母体温度低，新生儿娩出后散热迅速刚出生新生儿全身覆盖羊水，或因窒息复苏急救暴露时间较长，通过对流、辐射、传导等方式散失热量宫内窘迫，出生时窒息患儿因缺氧产热能力降低，易发生体温平衡失调母亲在分娩过程中应用镇静剂、降压药、止痛药物等，药物通过胎盘循环，使新生儿生后体温调节能力减弱,复苏后患儿应继续监护,生命体征有呼吸、心率、血压皮肤颜色重要脏器功能的监测，包括心、肺、脑、肾、胃肠道及末梢循环状态等体温应每46h测