第18章大学妇产科教材.ppt

第十八章女性生殖器肿瘤 第二节宫颈上皮内瘤变 宫颈上皮内瘤变 cervicalintraepithelialneoplasia CIN 是一种癌前病变 与宫颈浸润癌密切相关 它本身反映了宫颈癌发展的连续过程 常发生于25 38岁妇女 病因 现在认为CIN与人乳头状瘤感染感染 性活跃 性生活过早 小于16岁 性传播疾病 吸烟 经济状况低下 口服避孕药及服用免疫抑制剂有关 病理学诊断和分级 级 即轻度不典型增生 级 即中度不典型增生 级 即重度不典型增生和原位癌 诊断 细胞学 阴道镜检查及组织学活检是诊治宫颈上皮内瘤样病变的主要手段宫颈刮片细胞学检查阴道镜检查 巴氏分类 级以上或TBS低度鳞状上皮内病变或以上者 应作阴道镜检查宫颈活组织检查最可靠高危型HPV DNA意义不明的不典型鳞状细胞需查HPV 治疗 CINI每6个月复查一次细胞学 治疗方法以物理治疗为主CIN 所有的CIN 和CIN 均需要治疗 治疗以物理治疗为主CIN 建议行冷刀锥切 年龄大者在排除浸润癌后也可直接行子宫切除术 妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变 增多的雌激素使柱状上皮外移至宫颈阴道部 转化区的基底细胞出现不典型增生类似原位癌改变大部分患者为CINI 仅约14 为CIN 或CIN 75 可在产后半年内消退主张妊娠期CIN保守观察 产后复查后处理 第三节宫颈癌CervicalCancer 华中科技大学协和医院 最常见的妇科肿瘤有较长的癌前病变阶段宫颈细胞学检查使宫颈癌得到早期诊断及早期治疗宫颈细胞学检查的普遍开展使宫颈癌的发病率明显下降 死亡率不断下降 病因 过早性生活 16岁早婚 20岁早年分娩 密产 多产高危男子 有阴茎癌 前列腺癌或前妻患有宫颈癌病毒感染 单纯疱疹病毒 型 人乳头瘤病毒 人巨细胞病毒经济 种族 地理因素 HPV为英文HumanPapillomaVirus的首字母缩写 中文名为人乳头状病毒 是微小的双链环状DNA病毒 在人和动物中分布广泛 有高度特异性 种间通常不存在交叉感染 病毒颗粒直径约50 55nm 无包膜 分子量为5000kD 包壳为由72个壳微粒组成对称偏斜的20面体 中间是含有8kbp的双链环状DNA HPV可长时间耐受干燥 在 20E甘油中至少可存活2 5个月 在空气中可存活10 小时 宫颈癌的发生和发展 宫颈癌的发生和发展 宫颈癌的始发部位多在宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱上皮的交界处 在致癌因素的刺激下 宫颈鳞状上皮底层细胞增生活跃 分化不良 逐渐形成宫颈上皮不典型增生 从不典型增生可逐渐发展为原位癌 早期浸润癌和浸润癌 不典型增生和原位癌的病变皆限于宫颈上皮之内 常合称宫颈上皮内瘤形成 CIN 以区别于浸润癌 不典型增生为癌前期病变 可存在相当长的时间 平均约4年 可以恢复正常 也可以发展为原位癌 从不典型增生到浸润癌是一缓慢而渐进的过程 通常需8 10年 一旦形成浸润癌则生长迅速 如不及时治疗 患者于2 5年内死亡 病理 宫颈上皮内瘤样病变宫颈不典型增生 底层细胞增生 细胞排列紊乱 核增大 染色质分布不均等核异质改变 分为一下三型 轻度 不典型细胞不超过上皮全层的下1 3 分化较好 中度 不典型细胞不超过上皮全层的下2 3 分化较差 重度 不典型细胞超过上皮全层的下2 3 分化最差 表层细胞成熟 为一层或数层角化细胞 与原位癌有所区别 宫颈原位癌 上皮全层极性消失 细胞显著异型 核大 深染 染色质分布不均 有核分裂相 病变限于上皮层内 基底膜未穿透 间质无浸润 宫颈浸润癌 鳞状细胞癌为主 约占95 腺癌仅为5 左右 巨检宫颈上皮不典型增生 原位癌和早期浸润癌的外观 可基本正常或类似宫颈糜烂 浸润癌则可有下列四种类型 1 外生型 最常见 向阴道方向生长 呈菜花状 质脆 常伴表面坏死及继发感染2 内生型 向宫颈深部生长 宫颈肥大而硬 但外观尚光滑3 溃疡型 癌组织坏死脱落 可形成空洞4 颈管型 发生在宫颈外口内 侵入宫颈及子宫峡部 显微镜检查 早期浸润癌在原位癌的基础上 少量癌细胞小团似泪滴状 锯齿状穿过基底膜而侵入间质浸润癌癌细胞穿过基底膜 侵入间质的范围较广 呈网状 团块状融合浸润间质 转移途径 主要转移途径 直接侵入邻近组织和侵入淋巴管再转移到淋巴结血行转移 极少直接蔓延1 最多见的是向两侧经宫颈旁和宫旁淋巴管侵犯输尿管周围 甚至达骨盆壁 此外 癌细胞可向上侵犯子宫体肌层 向下蔓延到阴道2 晚期宫颈癌 向前可侵犯膀胱 向后可侵及直肠 由于膀胱与宫颈较直肠与宫颈的关系更加密切 往往先穿过阴道前壁侵犯膀胱 再向后穿破阴道直肠隔 累及直肠 淋巴转移 1 至宫体2 至穹窿3 至盆腔淋巴结4 至宫旁结缔组织5 至阴道 淋巴转移宫颈癌最重要的转移途径一般是沿宫颈旁淋巴管先转移至闭孔 髂内及髂外等区域淋巴结 而后再转移至髂总 骶前及腹主动脉旁淋巴结 晚期患者可远处转移至锁骨上淋巴结或深浅腹股沟淋巴结 1 一级组包括宫旁淋巴结 宫颈旁 输尿管 淋巴结 闭孔淋巴结 髂内淋巴结 髂外淋巴结和骶淋巴结 2 二级组包括髂总淋巴结 腹股沟淋巴结及主动脉旁淋巴结 临床分期 临床 期癌 期癌瘤肯定局限于子宫颈 a子宫颈临床前癌 指仅由显微镜诊断者 a1显微镜证实之微小间质浸润 a2显微镜发现可测量之病变 来自上皮基底 浸润深度 5mm 宽度 7mm b病变超过 a2范围而不论其临床可见与否 临床 期癌 期癌侵犯阴道 但未达下1 3 侵犯宫旁组织但未达盆壁 a癌侵犯阴道 但无宫旁浸润 b有宫旁浸润 但未达盆壁 期癌侵犯阴道下1 3或延及盆壁 a侵犯阴道下1 3 b癌延及盆壁 临床 期癌 期癌已扩散至骨盆外 或临床上膀胱或直肠黏膜已波及 a膀胱或直肠黏膜已波及 b盆腔以外的远处器官转移 临床表现 症状原位癌及早期浸润癌常无任何症状子宫颈癌的主要症状是阴道流血 阴道分泌物增多和疼痛等 其表现的形式和程度与子宫颈癌病变的早晚及病理类型有一定的关系 阴道分泌物增多大多数宫颈癌患者有不同程度的阴道分泌物增多初期由于癌的存在刺激宫颈腺体分泌功能亢进 产生粘液样白带随着癌瘤的发展 癌组织坏死脱落及继发感染 白带变混浊 如淘米水样或脓样带血 具有特殊的恶臭 阴道不规则流血早期表现为少量血性白带及接触性阴道流血 病人常因性交或排便后有少量阴道流血前来就诊 对绝经后出现阴道流血者 应注意寻找原因 宫颈癌阴道流血往往极不规则 一般是先少后多 时多时少 菜花型出血早 量亦多晚期癌肿侵蚀大血管后 可引起致命的大量阴道流血 由于长期的反复出血 患者常常继发贫血 疼痛为晚期宫颈癌的症状 产生疼痛的原因 致病因素 主要是由于盆腔神经受到癌肿浸润或压迫 若闭孔神经 骶神经 大血管或骨盆壁受累时 可引起严重的疼痛 有时向下肢放射 宫腔内分泌物引流不畅或形成宫腔积脓 由宫颈管内口被癌瘤阻塞导致 出现下腹部疼痛 输尿管或肾盂输尿管积水 癌肿侵犯宫旁组织 输尿管受到压迫或浸润时引起 产生胀痛或痉挛性下腹部一侧或两侧剧烈疼痛 下肢肿胀和疼痛 癌肿压迫髂淋巴 髂血管使回流受阻时 可出现下肢肿胀和疼痛 其他症状尿频 尿痛或血尿 晚期宫颈癌侵犯膀胱时 可引起 甚至发生膀胱阴道瘘尿闭及尿毒症 两侧输尿管受压阻塞引起 是死亡的主要原因之一消化道症状 当癌肿向后蔓延压迫或侵犯直肠时 常有里急后重 便血或排便困难 甚至形成直肠阴道瘘恶病质 由于长期消耗 在晚期患者出现 体征 早期体征 宫颈癌局部肉眼观察不能识别 多数仅有不同程度的糜烂或轻微的接触性出血 甚至有的宫颈外观光滑 随着浸润癌的发展 不同类型肿瘤有不同体征外生型 宫颈赘生物向外生长 内生型 宫颈肥大 质硬 宫颈管膨大 宫颈表面光滑或有浅表溃疡 晚期形成凹陷性溃疡 妇科检查两侧增厚 结节状 有时达盆壁 形成冰冻骨盆 诊断 细胞学检查 宫颈刮片和宫颈活检凡遇可疑病例 如宫颈接触性出血或糜烂较重 久治不愈者 应作宫颈刮片查瘤细胞 如发现癌细胞或核异质细胞应进一步行宫颈活检 宫颈癌普查时 多采用此法进行筛选 级及以上应重复刮片并活检 碘试验正常组织染为棕色 瘢痕 囊肿 宫颈炎 宫颈癌不染色 识别危险区 确定活检取材部位 提高诊断率 宫颈和宫颈管活检确诊宫颈癌及癌前病变的最可靠的方法 取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外 并最好在3 6 9 12点作四点活检或在碘试验 荧光检查 阴道镜下活检 以防漏诊 刮片 级及以上 活检阴性 应作宫颈管搔刮 将乱出物送病检 阴道镜检查阴道镜可将宫颈放大16 40倍 可更仔细地观察宫颈上皮的改变 并可看到鳞柱上皮交界处 在阴道镜指导下作活检 可提高准确性 宫颈锥形活检宫颈刮片多次阳性 而活检阴性 或活检为原位癌 不能排除浸润癌 应将宫颈作锥形切除 切除的标本应作连续病理切片以除外浸润癌 治疗 宫颈上皮内瘤样病变轻度和可按炎症处理 观察 每3 6月作宫颈刮片或活检中度不典型增生可行冷冻 电熨或激光治疗或宫颈锥形切除 每3 6月随访一次 重度不典型增生和原位癌可考虑行全子宫切除术 如需保留子宫 可行宫颈锥行切除 术后加强随访 浸润癌根据癌瘤的病理性质 临床分期 对放射线的敏感性以及患者的年龄 体质等采用手术 放疗或手术和放射联合治疗 化疗可作为晚期癌的姑息疗法 手术治疗 a1期 全子宫切除术 a2期 子宫根治术 如淋巴管 血管中有瘤栓者 应行盆腔淋巴结清扫术 b期及 a期 子宫根治术和盆腔淋巴结清扫术 放射治疗放射治疗可分为腔内放射和体外放射两种 可内外结合应用 radicalhysterectomy 手术和放射联和治疗病灶较大的 术前先行放疗 待肿瘤缩小后再行手术 术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留 放疗作为手术后的补充 化疗主要用于晚期或复发转移的患者 重庆医科大学附属第一医院妇产科 第五节子宫内膜癌Carcinomaofendometrium 又名宫体癌 carcinomaofcorpusuteri 是女性生殖道最常见三大恶性肿瘤之一80 发生在绝经后近年发病率呈上升趋势 可能与以下因素有关 1 寿命延长2 雌激素替代治疗 estrogenreplacementtherapy 3 社会经济发展 饮食习惯改变4 宫颈癌防治的成效 发病的高危因素 1 雌激素对子宫内膜的长期持续刺激1 内源性雌激素无排卵性功血 卵巢颗粒细胞瘤等2 外源性雌激素无孕激素对抗的ERT 风险与雌激素剂量及持续时间正相关 2 与子宫内膜增生过长有关 单纯型增生过长发展为宫内膜癌1 左右 复杂型为3 不典型增生为30 3 体质因素肥胖 高血压 糖尿病 绝经晚 未育及少育者 发生宫内膜癌增多4 遗传因素 病理 巨检癌灶多见于宫底及宫角部的内膜弥漫型局限型 镜检1 内膜样腺癌占80 90 组织学分级 FIGO1988 级 高分化 腺样结构明显 实性区 5 级 中分化 腺体怪异 实性区占6 50 级 低分化 实性癌生长为主 50 2 腺癌伴鳞状上皮分化 含鳞状上皮成分 腺角化癌 又名腺棘癌 adenoacanthoma 腺鳞癌 adenosquamouscarcinoma 3 透明细胞癌 clearcellcarcinoma 恶性程度较高 转移早 4 乳头状浆液性腺癌 papillaryserousadencarcinoma 恶性程度极高 极易侵入肌层 脉管及腹膜播散 转移途径 1 直接蔓延2 淋巴转移多见于癌肿侵潤深肌层 宫颈受累和癌组织分化差者转移途径与癌肿生长部位有关3 血行转移少见 临床分期 FIGO 1971 手术病理分期 FIGO 2000 0期原位癌 浸润前癌 期癌局限于宫体 a期癌局限在子宫内膜 b期侵犯肌层 1 2 c期侵犯肌层 1 2 期癌扩散至宫颈 但未超越子宫 a期累及宫颈黏膜腺体 b期宫颈间质浸润 期癌局部或 和 区域转移 a期癌侵犯浆膜和 或 附件 和 或 腹腔细胞学检查阳性 b期阴道转移 c期盆腔和 或 主动脉旁淋巴结转移 期远处转移 a期癌侵犯膀胱和 或 直肠黏膜 b期远处转移 不包括阴道 盆腔黏膜 附件及腹主动脉旁淋巴结 临床表现 症状1 阴道出血2 阴道排液增多3 下腹及腰骶部疼痛4 晚期可出现贫血 恶病质体征早期子宫多为正常 继而子宫增大 稍软 有时颈口可见癌组织脱出 侵潤宫颈间质后宫颈增粗 硬 晚期子宫固定 宫旁扪及结节状硬块 诊断 1 病史症状 体征 高危因素不规则阴道出血或绝经后出血 白带增多 子宫正常或稍增大2 辅助诊断 常用辅助诊断方法1 分段诊刮是简单易行 获得内容物分瓶标记送病检2 宫腔细胞学检查3 B型超声子宫增大 宫腔线紊乱 中断或消失 宫腔内可见实质不均匀回声区4 宫腔镜检查直视下取活体组织送病检 阳性率高5 MRI CT淋巴造影等 鉴别诊断 1 功能失调性子宫出血2 老年性阴道炎3 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉4 老年性子宫内膜炎5 宫颈管癌 原发性输卵管癌 子宫肉瘤 治疗 主要治疗方法为手术 放疗 药物治疗 免疫治疗等1 手术首选 入腹腔后收集腹腔冲洗液找瘤细胞 期扩大子宫切除术 双側附件切除术 期广泛性子宫切除术 盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清除术 期以上综合治疗 2 放疗不能耐受手术及 期不宜手术者3 手术 放疗术后放疗腹水找到癌细胞 深肌层侵閠 淋巴结转移术前放疗 期患者 腔内放疗结束后2周 体外照射结束后4 6周手术4 化疗晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗措施之一 可作为辅助治疗5 孕激素治疗高效 大剂量 长期应用 预后 5年生存率为66 88 影响预后的因素 1 期别早晚 期75 90 a94 b90 c84 期50 期30 期5 2 分化程度5年生存率 期中 G180 7 G271 4 G350 3 组织学类型4 肌房浸潤深度5 盆腔及 或腹主动脉旁淋巴结转移6 治疗情况 随访 预防 1 普及防癌知识2 正确掌握雌激素治疗的指征和用法3 围绝经期妇女出现不规则阴道出血及绝经后出血 应除外宫内膜癌4 有高危因素或有癌肿家族史者 应予高度重视 提高警惕5 积极治疗子宫内膜增生过长 第六节卵巢肿瘤OvarianTumor 重庆医科大学附属第一医院妇产科 卵巢肿瘤约10 为恶性肿瘤 恶性卵巢肿瘤是女性生殖道肿瘤中最难早期诊断 最难治愈 预后最差者 五年生存率仅为25 30 一 组织分类 WHO 1972年 体腔上皮来源的肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤 一 体腔上皮来源的肿瘤分良性 交界性与恶性浆液性肿瘤粘液性肿瘤 二 性索间质肿瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤纤维瘤睾丸母细胞瘤 三 生殖细胞肿瘤畸胎瘤未成熟型成熟型 皮样囊肿 皮样囊肿恶变 无性细胞瘤内胚窦瘤 四 转移性肿瘤组织学分类的临床意义1 各类型肿瘤的发生率不同2 发病年龄特征3 临床特征 二 发病的高危因素1 遗传因素20 25 有家族史Peutz Jegherssyndrome中5 14 发生卵巢肿瘤2 环境因素3 内分泌因素 三 临床病理特征 一 卵巢上皮性肿瘤 epithelialovariantumor 1 发病年龄30 60岁为多2 临界恶性肿瘤 borderlinemalignanttumor 组织学特性1 上皮增生 细胞层次 3层2 细胞核轻 中度异形3 无间质浸润 临床特性1 生长较慢2 转移率底 复发晚3 五年生存率达90 以上 3 浆液性囊腺瘤 serouscystadanoma 约占良性肿瘤的1 4单纯型乳头型 临界恶性浆液性囊腺瘤 borderlineserouscystadenoma 浆液性囊腺癌 serouscystadenocarcinoma 最常见的卵巢恶性肿瘤多为双侧 囊实性五年生存率仅20 30 4 粘液性囊腺瘤 mucinouscystadenoma 约占良性肿瘤的1 5腹膜粘液瘤 myxomaperitonei 发生率2 5 临界恶性粘液性囊腺瘤 borderlinemucinouscystadenoma 粘液性囊腺癌 mucinouscystadenocarcinoma 约占卵巢恶性肿瘤的10 五年生存率40 50 二 卵巢生殖细胞瘤 Ovariangermcelltumor 特征 1 患者多为青少年及儿童2 除成熟型畸胎瘤外 几乎均为恶性肿瘤3 恶性肿瘤大多数为单侧性4 一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合 1 畸胎瘤 teratoma 1 成熟型畸胎瘤 matureteratoma 又称皮样囊肿 dermoidcyst 占生殖细胞肿瘤的85 97 双侧性占10 17 皮样囊肿恶变恶变率2 4 绝经后患者恶变率增高卵巢甲状腺肿 strumaovarii 可引起甲亢 2 未成熟型畸胎瘤 immatureteratoma 占畸胎瘤的3 左右 肿瘤大部分为实性 较大 复发和转移率高 不成熟的肿瘤成分可向成熟转化 五年生存率过去仅20 30 近年报告50 75 2 无性细胞瘤 dysgerminoma 中等恶性的实性瘤 对放疗敏感 五年生存率达90 3 内胚窦瘤 endodermalsinustumor 又名卵巢囊肿 yolksactumor 恶性程度很高肿瘤可产生甲胎蛋白 AFP 测定血清AFP水平 可协助诊断及治疗后随访 三 卵巢性索间质肿瘤 ovariangonadalsexcordstromaltumor 特点 1 是一组恶性程度较低的肿瘤 少数为良性2 瘤细胞可产生雌激素或雄激素 1 颗粒细胞肿瘤 granulosacelltumor 占性索间质瘤的80 可产生雌激素单侧实质或部分囊性低度恶化 五年生存率80 以上 2 卵泡膜细胞瘤 thecacelltunor 良性肿瘤 可产生雌激素单侧性常合并颗粒细胞瘤成分2 5 可转变为恶性卵泡膜细胞瘤 3 纤维瘤 fibroma 实质性良性肿瘤 占卵巢良性肿瘤2 5 不产生性激素梅格斯综合征 meigssyndrome 4 睾丸母细胞瘤 androblastoma 又称支持细胞 间质细胞瘤 sertoli leydigcelltumor 罕见 可产生雄性激素单侧实性肿瘤低度恶性 五年生存率70 90 四 转移性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的5 10 绝大多数为双侧性 90 左右 原发病灶主要在乳腺 胃肠道 及生殖道库肯勃瘤 krukenbergtumor 镜下见典型的印戒细胞 signetringcell 两年生存率 10 四 转移途径1 直接蔓延和腹腔种植 主要转移方式2 淋巴转移 也是主要的转移途径3 血行转移 五 临床分期根据临床 手术和病理分期 FIGO 1986 期肿瘤局限于卵巢 a一侧卵巢 包膜完整 表面光滑 无腹水 b二侧卵巢 余同上 c a或 b 卵巢表面有肿瘤 或包膜破裂或腹水有癌细胞 期肿瘤伴盆腔内扩散 a蔓延至子宫及 或输卵管 b累及盆腔内其他组织 c a或 b伴卵巢表面有种植 或肿瘤包膜破裂或腹水中有癌细胞 期转移至腹腔 及 或腹膜后淋巴结 a腹膜镜下有肿瘤浸润 b腹腔转移病灶 2cm c腹腔病灶 2cm 腹膜后或腹股沟淋巴结 期有远处转移 胸水有癌细胞 肝实质转移等 六 临床表现 一 卵巢良性肿瘤特点 生长较慢 膨胀性生长 多为囊性 单侧主要症状 盆腔包块 二 恶性肿瘤特点 生长快 病程短 浸润性生长 较早向腹腔种植 多为实性或囊实性1 早期无症状2 腹胀 纳减3 腹痛4 阴道出血5 消瘦恶病质6 检查包块多为双侧 囊实性或实性 固定 子宫直肠窝内可扪及转移性癌肿结节 常有腹水 七 诊断首先明确包块位置 是否肿瘤 良性抑或恶性 可能为哪一类肿瘤 辅助诊断方法1 B超 经腹 经阴道 彩色多普勒超声扫描2 细胞学检查腹水沉淀包块细针穿刺 3 放射学诊断盆 腹腔X线平片静脉肾盂照影CT4 腹腔镜检查5 肿瘤标志物检测1 CA1252 AFP3 HCG4 性激素 八 鉴别诊断卵巢良性与恶性肿瘤诊断 良性恶性病程长 发展慢短 进展速包块特征单侧多 囊性 双侧多 半囊半实活动或实性 固定腹水无常有 可找到癌细胞一般情况好较差B超为液性暗区 可见包块内回声杂乱 分隔 边缘清晰边界不清 有腹水 2 良性肿瘤的鉴别诊断1 卵泡囊肿 folliclecyst 黄体囊肿 luteinc