痔病诊治规范

痔病诊治治规范解读,南京中医药大学第三附属医院 全国中医肛肠专科医疗中心 王业皇 08、04、19 无锡,痔病的概念,内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。,痔病,仅指所有肛垫扩大并有症状者 大多数学者认为痔是“血管性肛垫（包括静脉、结缔组织、Treitz肌），只有合并出血、脱垂、疼痛等症状才能称为病，因此有症状的痔应称为 “痔病”，也有人称为症状性痔。,病 因,痔是肛垫病理性肥大是肛垫支持组织的变性是肛垫支持结构、血管丛及动静脉吻合处发生的病理性改变和（或）异常移位,痔病的治疗,痔无症状不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需治疗 治疗应排除非痔病症状的存在，特别是有创的治疗。不治疗没有症状的体征，也不治疗没有体征的症状。,内痔的治疗,内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。 当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的纤维组织被广泛破坏后才考虑手术 。,治疗注意,内痔的治疗宜重在减轻消除主要症状，而非根治术。因此，解除症状较改变痔的大小更有意义，并被视作治疗效果的标准；手术从过去以消除痔体为主转变到尽量保护痔体；内痔的治疗方法很多，应根据病情来选择 。,治疗方法,一般治疗 药物治疗 硬化剂注射疗法 器械治疗 胶圈套扎、中药线结扎 、物理治疗 手术治疗 痔切除术 、痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH) 、多谱勒引导下痔动脉结扎术 、其他,特殊患者的处理,急性嵌顿痔 血栓性外痔 妊娠、产后早期的痔 痔并发贫血 痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在手术治疗时，须预防性使用抗生素。高龄、高血压病、糖尿病患者的痔：以非手术治疗为主，病情严重者，应对相关疾病治疗，待其稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。,痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范,PPH适应症,环状脱垂的、度内痔，反复出血的度内痔。导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。,PPH术前准备,常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。术前日晚口服药物清洁灌肠，或术日晨灌肠。（术前日晚及术日晨分别肛内注入开塞露1支（20ml）。采用椎管内麻醉或全麻者术日晨禁饮食。,术中操作,采用局麻、椎管内麻醉或全麻。取折刀位、截石位或侧卧位。用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。,操作,根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.54.5cm作荷包缝合。可行单荷包缝合或双荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1.01.5cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以37针为宜。,操作,旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。,操作,适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开1/23/4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。,PPH术后处理,观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。可置入直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。对尿潴留、疼痛等给予相应处理。宜适当给予预防性抗菌药物。麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。,治疗原理,较公认的原理悬吊上提断流降速减积除冗 存疑 肛垫下移与内痔出血有何内存联系？ 是否祛除部分痔体？ PPH是否专为“痔”而设计？,分期,期：内痔出血但无脱垂者 期：能自行回纳的脱垂痔（有或无出血） 期：需人工回纳的脱垂痔 期: 不能回纳的脱垂痔（法、美、中痔的诊治指南均采用 此分期标准）,适应症,、期内痔以、期内痔为主的混合痔以直肠粘膜松弛为主的弛缓病变及出口梗阻 直肠粘膜内套 直肠前突 直肠粘膜脱垂,慎重使用,脱垂症状不明显以外痔为主的混合痔合并有盆底失弛缓表现的病症巨大内痔直肠下段炎症明显合并严重肛裂、肛瘘、巨大炎性外痔（血栓）有肛门坠胀等合并症经费困难，期望值过高,麻醉与体位,麻醉 硬麻（骶麻）、腰麻、局麻均可 根据病情及患者想法选择体位 俯卧折刀位、截石位、侧卧位均可 根据习惯,手术方法,总的原则必须遵守 荷包位置、深度相对固定 荷包个数、拉力等可因人而异细节没有严格的SOP,手术步骤,常规消毒固定肛镜荷包缝合置入器械收线入仓切割闭合,肛门镜的应用,荷包缝合,收线入仓,女性阴道指检,吻合后,技巧要领,合并肛门病的手术 乳头肥大 外痔 皮下瘘 直肠粘膜内脱垂(比较理想),荷包,上下位置深度个数牵引线的个数缝线及针的选择,视窗与牵引,窗口标记可收到最底脱出最明显处可牵引入仓多一点待机时间稍稍长一点切下标本不一定要均匀、等称,并发症,尿潴溜肛门疼痛下腹痛、或心动过缓、低血压吻合口出血急便感术后感染直肠阴道瘘吻合口狭窄,少见并发症,缝线穿过阴道继发性大出血粘膜下血肿吻合口裂开肛管溃疡形成粪嵌塞,疗效,本院286例统计满意221例， 占77.28%较满意50例，占17.48%不满意15例，占5.24%,失败原因,适应症不当,过度化治疗操作不当,肛管溃疡形成,疼痛剧烈荷包缝合不当,四周张力不均吻合口血肿形成、感染吻合口位置上下不当止血缝线过深,穿过阴道肛门镜置入方法与术野暴露不协调,讨 论,痔疮是常见病,发病率在46.3% ,对于重度痔疮治疗困难而且容易复发。 Thomposn 认为肛垫下移是痔疮形成重要因素之一。去除肛垫下移,结扎肛管动静脉血管,恢复肛管粘膜正常解剖,是治疗重度痔疮的有效方法。,PPH是治疗重度痔疮的一种新方法1998年Longo首先报道采用该方法,取得良好的效果。 PPH 主要适用于、度的痔疮患者具有安全,有效,并发症少,住院时间短,无复发等优点。,本人体会,合适的手术指征至关重要缝合的技巧是手术成败的关键手术结束认真地检查是减少术后并发症的措施之一术前充分告之，可减少术后麻烦理想的体位、充分地暴露、优质的针线也非常必要,本术式术前谈话要点,痔的类型、形态大小、数量粘膜松弛情况肛门口径（指检情况）本次就诊（手术）目的与痔病关系合并其它本科及他科疾病,可能完全或部分自费总费用40009000左右（不含可能出现并发症的费用）我们认为引发纠纷或不满意原因是价格与患者期望值的比值,我们经常使用,常州海达公司易连吻合器价格适中，符合国情质量可靠医患易于接受,还要交待,外痔不能去除钉子体内置入术后血肿吻合口裂开继发出血异物坠胀感、疼痛感吻合口炎,后期情况交待,不能肯定远期疗效全部理想有再脱出可能肛门不平整出血复发,有足够时间让患者及家属考虑、选择先让患者看仪器