产科适宜技术

产科适宜技术,清宫术阴道裂伤修复术胎盘残留清宫术人工剥离胎盘术子宫腔纱条填塞术人工破膜术 会阴切开缝合术胎头吸引术低位产钳术臀位助产术,清宫术,不全流产及难免流产，宫颈已扩张，应立即清除子宫内容物。1、病人自解小便或导尿后，取膀胱截石位， 常规消毒、铺无菌洞巾。2、双合诊 了解子宫大小、位置、曲度及附件情况。3、暴露宫颈,4、子宫探针探测宫腔 5、用小型弯头卵圆钳伸入宫腔，张开卵圆钳夹 持触到的胚胎组织，轻轻旋转向外牵拉， 夹出组织要仔细检查，确定为胚胎组织可反复进行夹取，基本夹净后用刮匙依次将子宫壁刮干净。 操作必须耐心、细微、轻柔。,6、术后检查刮出物是否有绒毛。 必要时应送病理检查。7、术后用抗生素预防感染。,阴道裂伤修复术,会阴裂伤依其裂伤的部位，轻重程度分为度：度 会阴皮肤、粘膜裂伤， 包括阴唇、前庭粘膜裂伤。度 会阴皮肤、粘膜、肌肉的裂伤， 单肛门括约肌是完整的。度 会阴皮肤、粘膜、会阴体、肛门括约肌 完全裂伤，多伴有直肠壁裂伤。,度裂伤缝合 用0号肠线作裂伤 部位的间断缝合。,度裂伤缝合 首先判明裂伤深度。 间断或连续缝合阴道粘膜。 间断缝合肌肉及皮下组织。 间断缝合皮肤。 术后行肛诊，有穿过直肠粘膜应拆除重缝。,度裂伤缝合裂伤严重，解剖关系复杂，缝合困难， 转至上级医院。,胎盘残留清宫术,分娩后检查胎盘，如发现胎盘残留时，应进入宫腔取出残留胎盘、胎膜，必要时作清宫术。1、开通静脉通路 催产素10u20u。,2、顺序轻刮宫壁四周至刮净。 操作过程中，应有助手按压宫底。,3、术后严密观察出血量及宫低高度。 必要时行B超检查， 进一步确定胎盘有无残留。4、术后予抗生素预防感染。,人工剥离胎盘术,一、适应症1、第三产程30分钟， 胎盘尚未剥离、未娩出者。2、第二产程中， 胎盘部分剥离、出血较多超过200ml者。,2007年9月19日月查房反馈 查房人：潘继红 张月美 杨水兰供应室：1布局不合理。2待灭菌物品传递柜双门打开。3斑马纸预先写了炉号不合理。4备用口腔科的器械，外表仍有石膏，清洗不干净。产后：118/9紫外线（下夜）没登记。2配电房杂物多，其中有很多清洁工捡的垃圾。儿科：1用后无菌储槽斑马纸未撤换。仍放于治疗台上（喷喉室）2患儿家属提着一瓶连着输液管，头皮针的液体，头皮针外露，很不安全。3无菌盘没写铺盘时间。4利器盒太满未封口，很多针头在盒面上。5有两包棉纤没写日期。手术室：1烘干器械箱温度太高（124。C），应选择温度70-90。C为合适。2打包间的壁柜内放着无菌物品。新生儿：1地面有用后的备皮刀片，地面上有用后的手套。2用后的鞋套放于待灭菌包的台面上。3配奶室有一瓶9月14日开启的生理盐水。妇科：走廓有用后的薄膜手套。集爱：1病人曾志华黄体酮注射液40my qdx7天，12/9、17/9注射1次，药物病人没带走。2酒精消毒片没有中文批文及说明。3注射室没有肾上腺素，装0.3%碘伏玻璃瓶没灭菌日期。4建议布类包放于柜内。5未清洁的治疗蛊放于包装台上。6已穿过的手术衣放于无菌包上。胃镜室：布局不合理。口腔科：打模器械，放在台面上、太乱。急诊科：1配药地面垃圾多，无菌柜尘多。2配药台上放着从药房领回来带外包装的大箱药品。综合病区：1垃圾太满未及时倾倒，很多用后的纸盒掉在地上。2有一把地拖没标识。3检查室有一包棉签未写开启日期。产前：1利器盒封口未写科室及日期。2大棉纤开启没写开启日期。3诺和灵没写开启日期。产房1产房的两道门均打开，不符合要求。2无菌物品柜放于护士站不合理。3浸泡溶解时间写着30分钟，护理员回答是15分钟。妇门：醋酸瓶过期。人流室：棉纤无写有效期。五官科： 冰箱内药与饭盒放在一起。B超室：一孕妇B超后放在走廊中间。产前门诊：治疗盘很脏。CT室：1一包无菌物品名称不明。2治疗巾很脏跟无菌物品放在一起。3柜子里很多止血带跟杂物放在一起。乳腺外科门诊：1皮维碘瓶与开启日期不相符。29/829/9开启，瓶消毒日期31/830/93翁姨去听课护理员在做巡回。,二、术前准备 开设静脉通路， 催产素20u。 配血。,三、手术步骤1、重新消毒铺巾， 更换手套，穿手术衣。2、右手手指并拢成圆锥状，沿脐带伸入宫腔 左手放腹壁上，固定和下推宫体。3、右手掌面向胎盘母体面，以手掌尺缘插入胎盘于子宫之间，做拉锯向上剥离。 待整个胎盘全部剥离后，将胎盘握在手中一次性取出。,4、如胎盘与子宫壁联系紧密难以分离时，应考虑有植入性胎盘的可能，立即停止手术。 填塞纱条后上转有手术条件的医院。5、胎盘取出后，应仔细检查胎盘与胎膜是否完整。6、术后加强宫缩。 常规应用广谱抗生素。,子宫腔纱条填塞术,产后出血的紧急止血，或手取胎盘困难疑为部分性植入性胎盘，应进行子宫腔纱条填塞，及时上转有手术条件的医院。,手术步骤1、消毒，铺巾。 留置导尿管。2、准备好消毒的特制宫纱条,3、（1）徒手填塞法： 术者一手在阴道内宫颈部，保护软组织并指示方向，另一手用食、中指夹持纱条顶端，经宫颈送到宫底部，然后从右到左，由上至下，均匀的填满宫腔，务要填紧不留空隙。 此法较为安全。,（2）卵圆钳填塞法：暴露宫颈，夹持宫颈前唇，另手用卵圆钳钳夹宫纱顶端，或用左手做诱导，右手用卵圆钳夹持宫纱顶端，通过宫颈送入宫底，同样从右到左，由上至下，均匀的填紧宫腔。,4、宫腔填满后，其余部分塞入前后穹隆及阴道内，上推子宫。5、术后继续给宫缩剂， 严密观察阴道出血的情况。 应用广谱抗生素。 无手术条件应转至上级医院。,6、纱条须在24小时内取出。滴注催产素半小时后再取纱条。先将阴道内纱条慢慢取出，再抽取宫腔内纱条。 若出血多，应再次填塞，考虑其他方法止血。,人工破膜术,人工破膜术是人工破坏胎膜、流出羊水，胎先露下降，刺激宫颈，从而使前列腺素合成、催产素释放增加，以诱发或进一步加强官缩。是现在临床简便易行，常用的引、催产方法。,一、适应证1、宫颈已成熟娩者。2、临产后宫缩乏力者， 可观察羊水性质， 及早发现胎儿官内窘迫。3、胎盘早期剥离， 降低官腔压力。 产钳术、胎头吸引术等的术前准备。4、羊水过多，欲分娩者。,二、术前准备1、详细询问病史及全面查体， 以排除经阴道分娩禁忌证、胎盘前置者。2、消毒外阴。3、宫颈评分估计宫颈成熟度。三、麻醉与体位 不需麻醉，膀胀截石位。,四、手术步骤1、听胎心。2、 钳破胎膜法： 以右手持长有齿钳，钳端在左手示、中指夹持引导下进入宫颈管，钳夹前羊膜囊，在宫缩间歇期向下拉撕破羊膜囊。 刺破胎膜法： 以右手夹持针头伸入宫颈管内，亦是在宫缩间歇期刺破胎膜。,钳破胎膜法,刺破胎膜法,当羊水过多时：稍高位、小孔破膜、抬高床尾，或以手指阻塞，使羊水缓缓流出。如羊水流出不畅，可上推胎头，羊水随即流出。,五、术后处理1、听胎心。2、先露未入盆者，产妇不要下地活动。3、一般破膜后12小时即可诱发或加强宫缩，如6小时仍无宫缩发 催产素滴注或2小时仍无宫缩加强 4、破膜12小时仍未分娩者， 抗生素预防感染。,会阴切开缝合术,应用会阴切开术以避免严重会阴裂伤及克服分娩压力。可分为四种：侧斜切开： (图1)，现一般采用此种方法。正中切开： (图2)。中侧切开： (图3)。侧切开： (图4)。,一、适应症1、初产妇胎头吸引术、产钳术及足月臀位产。2、缩短第二产程。3、第二产程停滞或延长， 如宫缩乏力、或急产时会阴体未能充分扩张，估计胎头娩出时将发生裂伤者。4、早产儿预防颅内出血。5、经产妇会阴体疤痕，影响会阴扩张者。,二、术前准备常规消毒，导尿。三、麻醉1局部浸润麻醉：用025%o5%普鲁卡因或o5利多卡因1020ml向预定切开部位的皮下及阴道粘膜下做扇形浸润注射。,2阴部神经阻滞麻醉：阴部神经从坐骨棘稍后方绕过，又以3个分支分布于外阴。阻滞时一手示指伸入阴道内触模坐骨棘做引导，一手用吸入o5的利多卡因20m1带长针头的注射器，先在坐骨结节与肛门之间注射一小皮丘，再垂直进针至坐骨棘稍下方，回抽无血液，注射10m1药液、然后同局部浸润麻醉一样，边回针边注药。,四、手术步骤（一）左侧会阴侧斜切开术。1、剪开 左手中、示指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手持会阴切开阴道，自会阴后联合中线左侧45度方向，如会阴高度膨隆时采取6070度方向准备好。剪刀刃须紧贴粘膜并里外均垂直皮肤，当宫缩时剪开会阴，一般为45cm。注意皮肤与粘膜切开长度一致，切开后用纱布加压止血。,2.缝合（1）阴道粘膜缝合 用2/0号肠线，从阴道粘膜切口顶端上0.5cm处开始间断缝合到达处女膜缘。,（2）缝合肌层及皮下组织 用2/0号肠线，自外侧尖端开始缝合深肌层（肛提肌），达到止血和关闭死腔的目的。注意恢复解剖关系。,（3）缝合皮肤 以1号丝线或2/0号肠线间断缝合皮肤，或用3/0号肠线皮下埋线。注意缝线不应过紧，以免组织水肿，缝线嵌入组织影响切开愈合。,（4）肛查 缝合后拉出有尾方纱，应常规行阴道检查和肛诊。检查阴道内是否有纱布，如有应及时取出。检查有无肠线穿过直肠粘膜，如有应将穿过的缝线拆除，重新缝合。,五、术后处理1、保持外阴清洁2、外阴肿胀时，可用95酒精纱布热敷，或用50硫酸镁纱布湿热敷，每日两次。3、术后每日检查切口，及时发现感染征象。 愈合良好者术后35天拆线。 4、酌情应用抗生素。,胎头吸引术,胎头吸引术 （application of vacuum extracfor） 是采用一种特制的吸引器置于胎头，形成负压后吸在胎头上面，通过牵引，协助娩出胎头的一种助产手术。,一、适应症1、缩短第二产程， 产妇全身情况不宜于娩出时摒气用力者， 如产妇合并心脏病。2、宫缩乏力，第二产程停滞或延长。3、胎头位置异常，如持续性枕横位。4、有剖宫产史或疤痕子宫者。5、胎儿有宫内窘迫可能者。,二、禁忌证1、骨盆狭窄或头盆不称。2、颜面位、额位、高直位或其他异常胎位。3、严重胎儿窘迫。,三、条件1、胎儿存活。2、无明显头盆不称，胎头已入盆。3、宫口开全。4、胎膜已破，胎膜未破应先行人工破膜术 5、枕先露，胎头双顶径已达坐骨棘平面， 先露骨质部已达坐骨棘下3cm或以下。,四、手术步骤1、常规消毒外阴、铺巾。2、导尿排空膀胱。3、阴道检查 排除头盆不称等禁忌症，确定宫颈口是否已经开全、胎膜是否已破、胎头骨质是否已达+3或以下，确定胎方位。4、第一胎或会阴过紧者，应行会阴切开术。,5、放置吸引器 先检查好器械，将吸引器开口涂以润滑油，以左手食、中指撑开阴道后壁，右手持吸引器经阴道后壁送入，然后左手食、中指分别推开阴道两侧壁，继之提起阴道前壁，使其吸引器抵达胎头，将吸引器左右轻轻旋转，使其紧贴胎头。注意避开囟门。,6、检查吸引器附着位置一手固定吸引器，另一手食、中指伸入阴道内沿吸头器胎头端与胎头衔接处摸一周，检查二者是否紧密连接，有无软组织受压，若有将其推出，并将胎头吸引器牵引柄与胎头矢状缝一致，作为旋转标志。,7、抽吸空气形成负压（1）注射器抽吸法 扶持吸头器，不可滑动，用50100ml注射器缓慢抽气100200ml，一般抽出空气150ml左右，如胎头位置较高，可酌情增加，负压形成后用血管钳夹紧橡皮接管，然后取下空针管。当达到所需负压后，应等待35分钟，待胎头水肿块形成后再行牵引。,电动吸引器抽气法将吸头器牵引柄气管上的橡皮管与电动吸引器的橡皮管相接，然后开动吸引器抽气，胎头位置低可用40kPa(300mmHg)负压，胎头位置较高或胎儿较大，估计分娩困难者可用60kPa(450mmHg)负压，一般情况可选用50.7kPa(380mmHg)负压。,8、当宫缩屏气时进行牵引，牵引时须始终保持吸引器与胎头完全密接，以防滑脱。 开始先水平牵引，宫缩间歇停止牵引，但可保持胎头不回缩。 胎头位置不正时，可随牵引而旋转。,当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时，吸引器应逐渐向上牵引，使胎头逐渐仰伸而娩出。此时应用右手保护会阴（或由助手保护）。,当胎头即将娩出时，应及时除掉负压，取下吸引器，并协助胎体娩出。牵引时间不宜过长，一般以10分钟内结束分娩为佳。 如滑脱两次则应视为失败。,9、检查产道有无裂伤，缝合会阴。10、检查新生儿有无并发症， 术后应严密观察新生儿的变化。 胎儿娩出后常规肌肉注射维生素K4mg， 预防颅内出血。,低位产钳术,产钳术是用产钳牵拉胎头以娩出胎儿的手术。是阴道助产的重要手段。一、适应症1、第二产程延长，宫颈完全扩张已2小时而产程仍无进展者。,2、缩短第二产程：（1）胎儿窘迫 （2）产妇情况 产妇出现衰竭现象； 合并心脏病心功能级以上者； 子痫前期（重度）； 其他疾病不宜用力者。3、胎头吸引术失败者。4、颊前位或臀位后出头困难者。,二、应具备的条件1、无明显头盆不称。2、先露为头且为顶部。3、宫口必须完全扩张。4、胎膜已破。5、胎儿存活。6、会阴切开。7、胎头骨质部最低点已抵达会阴部（胎儿头+3以下），矢状缝与骨盆出口前后径一致，胎儿头皮已在阴道口显露。,三、手术步骤1、取膀胱截石位，消毒外阴， 铺消毒巾，导尿。2、常规阴道检查， 确诊宫口是否开全、胎方位及胎头位置，以决定产钳术的适应症及条件是否具备。,（1）检查胎方位 以大、小囟门及耳廓共同来决定。（2）胎头进展情况 比较容易的方法是以手指测量胎头骨质部距阴道口的距离。 如距阴道口2cm时，胎头骨质部则为+3。,3、会阴切开。4、放置左叶产钳 左手握产钳柄，使产叶垂直向下，右手四指伸入左侧阴道壁于胎头之间，将左钳叶沿手掌于胎头之间，在右手大拇指的推动下，缓缓向左前伸入，达胎头左侧顶颞部（左耳前部），使钳叶于钳柄在同一水平上。将右手取出，钳柄交由助手扶持好。,5、放置右叶产钳 右手握右钳柄， 左手4指伸入右侧阴道壁与胎头之间， 同法将右钳叶缓缓放在胎头右侧顶颞部 （右耳前部），使其与左叶对成的位置。,6、扣合钳锁 当两叶产钳均放置在正确位置后， 左右产钳锁扣恰好吻合， 此时可稍移动钳柄，即使锁扣合拢。此时可伸手入阴道内再次检查钳叶位置是否正确，钳叶与胎头之间有无夹持宫颈组织。,7、牵拉产钳 当检查一切均正常时，即可轻轻牵拉产钳作为试牵引，并同时听取胎心。当阵缩时进行牵引，可使用较小牵引力，最好一次牵引成功。如一次阵缩未能牵出胎头时，待阵缩过后，应松懈钳锁并听取胎心，不使胎头受钳叶挤压太久，下次阵缩开始时，再扣紧钳锁牵拉。,左手握合拢的钳柄，右手保护会阴，开始水平向外牵引，用力应持续而稳重，切忌左右摇摆。,当枕部抵达耻骨联合下缘时， 则逐渐抬高钳柄，此时可松懈钳锁， 并同时先右叶后左叶取下钳叶， 将钳柄向母体腹部，使钳叶自会阴前缘滑出。继续使前额、鼻、面颊相继自会阴部娩出。 之后按分娩转协作胎体娩出。,8、胎盘娩出后应仔细检查软产道有无裂伤 并进行会阴切口缝合。9、仔细检查新生儿有无并发症， 并严密监护。10、预防产后出血及感染。,臀位助产术,当臀位自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接生者协助娩出，称为臀位助产或臀位部分牵引术。一、适应症单臀