高血压治疗中

高血压治疗中 的几张处方分析,高血压的定义,是以体循环动脉收缩压和（或）舒张压增高为主要表现的临床综合征。其中原发性高血压占95%以上。高血压的患病率逐年增加。,血压水平的定义及分类,类别 收缩压 (mmhg) 舒张压(mmhg)理想血压 120 80 正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压 140-159 90-992级高血压 160-179 100-1093级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,定量预后的危险分层,其他危险因 血压（mmhg） 素和病史 1级 2级 3级 (140-159/90-99) (160-179/100-109) 180/110无其他危险因素 低危 中危 高危1-2个危险因素 中危 中危 极高危3个危险因素 高危 高危 极高危有临床表现的心 血管及肾脏疾病 极高危 极高危 极高危,全世界每年约有1500万人死于动脉粥样硬化引起的心脑血管病，我国每年死于心脑血管疾病者高达300多万。,触目惊心的数字,!,高血压的危害,管壁增厚，管 腔狭窄重要器官损伤促进动脉粥样硬化的形成和发展,降低血压的益处,平均降低百分率卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心衰 50%,动脉粥样硬化是心脑血管疾病最重要的前期病理基础,共同特征,导致动脉血管结构发生变化。血管增厚，使血管出现狭窄，导致血流减少，出现供血障碍。血管变硬，导致血管失去弹性，易于破裂。血管内皮表面不稳定，易破裂导致局部血液凝固，形成血栓。,动脉粥样硬化对血管的危害,脑动脉硬化可引起卒中(中风)：脑梗塞或脑出血,冠状动脉硬化可引起冠心病：心绞痛、心肌梗塞,肾动脉硬化可引起高血压和肾功能衰竭,外周疾病肢体供血不足,眼底供血不足：眼底出血,动脉粥样硬化的主要危害,降压治疗的注意事项（1）,降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在20%左右，使平均动脉压（MAP）缓慢控制在130mmHg以下。维持平稳降压，避免血压波动;尽可能避免肌注利血平，以防血压下降过快导致脑缺血。目前短效降压药已逐渐被长效药物所取代。,降压治疗的注意事项（2）,在降压的同时，注意心脑肾器官的保护。慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足。血压在180/105mmHg以下（甚至有主张230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干预，尤其当并发脑梗塞时，若血压低于180/105mmHg则应停止降压。,降压治疗的注意事项（3）,适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。对少数合并低血压者（排除内环境紊乱、容量不足、测量不准等因素），可适当升压以保证脑灌注，一般可逐渐升高MAP 20mmHg左右即可，药物一般选用多巴胺、参麦等。,处方分析,处方1患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13 mm,后壁（PW） 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内,处方1诊断：高血压 3级、高危,处方1：卡托普利（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后改为12.5 mg Qd; 硝苯地平缓释片（国产）10 mg Bid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。,1周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适,处方1：将硝苯地平缓释片改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。,处方1：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。,处方1分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80 mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。,处方1分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。,处方2患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。,处方2诊断：高血压 3级、极高危,处方2阿司匹林100 mg 一天一次，缬沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，硝苯地平缓释片10 mg 一天两次,处方2 2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。,处方2分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。,处方2分析：（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。,处方3患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次； 同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。,诊断：冠心病心绞痛 （劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常,阿司匹林100 mg 一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次,2周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）,氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。,处方分析(1)：,（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滞剂；C他汀类药物。（2）一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。,处方分析(2)：,（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之; 氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。,合理用药体会(1),（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。,合理用药体会(2),（2） 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。,合理用药体会(3),（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利