呼吸机参数的设置和临床应用

呼吸机参数的设置和临床应用,呼吸机是抢救危重病人的重要设备。临床上使用呼吸机主要达到两个目的,第一，维持适量的通气（肺泡通气），以维持患者生命所必需的气体交换量。第二，减少病人所作的呼吸功。使用呼吸机并不能直接治疗病患，但是却能解决患者的呼吸功能窘迫，维持生命，争取时间和创造治疗的条件。最终要让病人摆脱对呼吸机的依赖，达到正常的自主呼吸功能。,机械通气的适应症,1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏8.任何原因的呼吸停止或将要停止。,机械通气的禁忌症,没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。,常见并发症,1.压力损伤2. 气胸3.上呼吸道堵塞4.肺不张5.喉、气管损伤 6.皮下气肿,(一）呼吸机工作参数的调节,1.潮气量 (VT),成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围，儿童按1523ml/kg体重估算。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。,2. 吸呼频率(F),接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1620次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量(MV),3. 吸呼比,一般1：1.12阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间限制性通气障碍可调至1：1,4.吸氧浓度（FiO2）：,一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过50%60%，如超过60%时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP（呼气末正压通气 ）。复苏时可用纯氧，不必顾及氧中毒。,5.吸气流速（Flow）:,成人一般为30-70ml/min。安静、入睡时可降低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。,6.触发灵敏度的调节,通常为0.098-0.294kPa(1-3cmH2O),根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3-6L/min。,7、吸气暂停时间,一般为0-0.6s，不超过1s,8、（呼气末正压）PEEP的调节,当FiO260%,PaO28.00kPa(60cmH2O)时应加PEEP。临床上常用PEEP值为0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超过1.47kPa(15 cmH2O).,（二）呼吸机各种报警的意义和处理,1、气道高压,原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）,处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。,2、气道低压,原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当,处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。,3、低潮气量,原因a低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。b低呼气潮气量：管道漏气、其余同上。,处理：检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准 确。,4、低分钟通气量,原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。,处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。,5、高分钟通气量,原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。,处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用PEEP；合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。,6、呼吸反比,原因：吸气时间过长（送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高），呼气时间过短，呼吸频率过高。,增加吸气流速；减少压控模式的吸气时间；改善气道的通畅度；降低呼吸频率；如需要反比通气可关闭反比通气报警。,7、窒息,原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。,处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改A/C模式；检查气道漏气情况。,8、呼吸机工作异常,处理：立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡；用模肺检查呼吸机送气情况，可关闭机器再打开，观察故障是否依然存在；可做机器自检以判断故障原因;原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用；通知维修工程师。,（三）机械通气模式,应用机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与通气机（呼吸机）之间的关系，这些各种各样技术称为机械通气的模式。近20年来，机械通气的主要进展之一是通气模式的不断增加以及其在临床上的应用。每当一种新的通气模式出现时，常会引起各种争议，实际上对于患者来说，临床上没有一种通气模式是十全十美的，任何通气模式都有其优缺点。成功应用某种通气模式，临床医师需有一定的经验和技术,1.辅助/控制模式（A/C）,定义：应用A/C模式的机械通气，通气机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发通气机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功。,A/C的应用指征1呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2。,A/C模式的优缺点,优点： A/C模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。A/C模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。,缺点：患者在接受机械通气时常有焦虑、疼痛或神经精神因素，它可导致呼吸性碱中毒。严重的碱中毒可抑制呼吸驱动力，并损害多种代谢功能。过度通气也可能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生A/C模式可多方面影响患者的血流动力学状态。,应用A/C模式时的监护,1吸气峰压（PIP） 在使用容量切换型呼吸机时，变化较大，PIP的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关。2呼出气潮气量(EVT)。3评价患者在机械通气时的舒适程度患者在发生自主呼吸努力时，监测气道压力并调节灵敏度，允许患者使用较小的触发呼吸努力，调节流速率以满足患者的吸气需要。使用A/C模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。4密切监测酸-碱平衡状态如果患者过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式如试用压力支持通气（PSV）等。,2.同步间歇强制通气（SlMV）,定义：同步间歇强制通气（SlMV）时，患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。如果患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予强制通气。,SIMV的应用指征 ：1呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。2患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2。3撤离呼吸机。,SIMV的优缺点,优点：SlMV能与患者的自主呼吸相配合，因而可减少患者与通气机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者在机械通气时自觉舒服，并能防止潜在的并发症，如气压伤等。与A/C模式相比较，SlMV产生过度通气的可能性较小，这与患者在SlMV时能主动控制呼吸频率与潮气量有关。由于患者能应用较多的呼吸肌群，故呼吸肌萎缩的可能性较小。,缺点：如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超过原先设置的频率；同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮气量为200ml，设定的呼吸机SIMV潮气量为600ml，则此时的一次潮气量可达800ml；如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气不足；由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。,应用SlMV的监护,1患者的呼吸频率如果呼吸频率增加，应重新测定自主呼吸的潮气量，一般来说，自主呼吸的潮气量应为58ml/kg。如果患者出现呼吸肌群的疲劳，会发生浅而速的通气，这可造成肺不张、肺顺应性下降并增加呼吸功，此时需加强呼吸支持。2吸气峰压（PIP） PIP在容量切换的通气机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变。3强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。4患者的舒适程度如果患者自觉不能从通气机获得足够的气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。如在撤机时患者有焦虑或不安，可适当给予镇静剂，但注意不要抑制呼吸中枢。如果撤机时使用SlMV失败，可改用PSV。,3.压力支持（PSV）,定义 PSV是指当患者的自主呼吸再加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的，VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV，因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流量切换的通气模式。PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,PSV的应用指征,1撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。PSV可作为撤机的重要模式。2长时期的机械通气通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,PSV的优缺点,优点：1PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。2PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。3患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。4临床医师能应用PSV，对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。PSV模式通气时，平均气道压力较低。,缺点：1PSV时，VT为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，VT则下降。所以，对呼吸系统功能不全或有支气管痉挛或分泌物丰富的患者，使用PSV模式，应格外小心。2如有大量气体泄漏，通气机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气.,PSV时的监护,1呼出气潮气量(EVT) 当PSV用来作完全通气支持时，VT应为1015ML/kg。部分通气支持时应为58ml/kg。EVT降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张。压力通气模式时呼出气潮气量下降的原因：患者方面：肺顺应性的下降：如胸膜腔疾患，肺内浸润性病变；气道阻力的增加：气道狭窄，如支气管痉挛，起到内分泌物增多；呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。通气机管路方面：气流阻力的增加：气管插管或气管切开管的扭曲，通气机管道受压或积水等；通气机管道接口松动造成漏气；潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。2患者的呼吸频率（RR） RR应小于25次/分。如RR增加，需重新测定VT。3当应用PSVmax通气时，应估计正压通气时的血流动力学效应。,4.压力控制通气（PCV）,定义 :PCV为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。在单一的PCV中，每次呼吸均有时间触发，患者自身不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，因而实际上每次呼吸都由通气机循环给予强制通气。,PCV的应用指征,PCV可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，而且如使用容量切换型通气，氧合不理想。临床上能通过控制气道压力来使用PCV，调节吸气压力而获得理想的VT。与容量切换的通气方式相比，PIP(吸气峰压)较低，因而减少了肺部气压伤的危险性。,PCV时的监护,1密切观察EVT和每分钟通气量任何影响肺顺应性和气道阻力的因素都会导致EVT的变化。PCV的水平因随肺部病变的改善而降低，否则VT的增加会使肺部过度扩张及通气过度。2监测PIP PIP应等于所用的PC(定压)水平加PEEP。3监测血流动力学变化 注意平均气道压力的变化而造成的血流动力学改变。 4监测气管切开管或插管套囊有无漏气,5.无创伤正压支持通气（ NIPSV）,定义 NIPSV 也称为双水平气道正压通气（BiPAP），这一模式本质上等于PSV，差别在于NIPSV为一种流量触发的系统，应用时需通过鼻面罩进行，因此不需建立人工气道（如气管切开或插管）。潮气量、流速率和吸气时间均随患者的呼吸力量、所设置的压力和肺顺应性及气道阻力而改变。,NIPSV的适用指征,1慢性通气功能不全因伴有急性疾病发作而造成的呼吸衰竭。2慢性通气功能不全的患者中给予夜间呼吸支持，对有呼吸肌群功能不全的患者给予通气支持，如：胸壁疾病，神经肌肉疾病或COPD(慢性阻塞性肺病) 。3对有睡眠呼吸暂停的患者，给予患者夜间通气支持。4在