小儿特发性血小板减少性紫癜的临床进展2009修订

小儿特发性血小板减少性紫癜的诊治进展,一、ITP的病因和发病机制 二、ITP的诊断和鉴别诊断 三、急性ITP的治疗 四、慢性ITP的治疗,病因,感染急性病人有前驱感染史免疫因素患者体内发现抗血小板抗体或血小板相关抗体肝、脾的作用血小板遭到破坏及抗体产生的场所其他因素：雌激素,感染,巨细胞病毒 人类微小病毒B19 EB病毒 幽门螺杆菌,免疫异常,自身抗血小板抗体(主要为IgG）自身抗体作用于血小板膜糖蛋白(GPs) CD4CD25调节T细胞 CD4/CD8下调IL2，IFN下降细胞因子网络中的细胞因子反应和调节异常,血小板膜抗原,血小板自身抗体,血小板,单核/巨噬细胞,Fc受体,一、ITP的诊断, 1994年武汉，全国第五届血栓与止血学术 会议标准(中华血液学杂志 1995,16(6)：331)多次实验室检查血小板计数减少 脾不大/轻度肿大BM：巨核细胞增多或正常，有成熟障碍,4. 以下5项中应具有其中一项 强的松有效； 切脾有效；PAIg； PAC3 ； PLT寿命缩短5. 排除继发性PLT减少症6. ITP重型标准： 有3个以上出血部位 PLT10109/L, 1996年美国血液学会标准 病史 体格检查 血象 不能排除其他疾病者作BM检查 血小板特异抗原，平均血小板容积，血小 板相关IgG等只是在必要时才查 病程6M，为慢性型 疾病恢复正常后, 停药2M后复发者反复型,急性型与慢性型ITP的鉴别,急性 慢性发病年龄 1-5岁多见 学龄期多见起病 较急 较缓出血程度 较重 较轻病程 6个月 6个月 PLT数 大多20109/L 一般（30-80）109/L骨髓巨核细胞 计数正常或增多，胞体 计数明显增多，核浆发育 大小不一，以小型为多， 不平衡，细胞浆出现空泡 幼稚巨核细胞正常或增 变性，产PLT巨核细明显 多，产PLT巨核细减少 减少,二、鉴别诊断,1. 血小板减少合并有其他异常者 合并贫血： 失血(鼻衄，月经过多等 溶血(Evans 综合征) 溶血尿毒综合征 Kassbach-Merritt综合征：小婴儿血小板减少， 凝血机制障碍，皮肤/内脏血管瘤 再障 先天性；后天性 白血病 MDS,2. 单纯血小板减少者 家族性血小板减少症：约占ITP3-8% 有家族史 低巨核细胞性血小板减少症：PLT并骨髓巨核 细胞缺乏/减少3. 继发性I. T. P SLE 免疫缺陷症：低丙球血症(5%)，IgA缺陷症(1%) 病毒感染活动：HIV、E.B病毒、风疹、麻疹、 微少病毒B19 、CMV、HBsAg,三、急性I.T.P的治疗 颅内出血的发生率0.5%-1%，外周血 小板10 回收率 回收率(%)=( 输后PLT数-输前PLT数/L)血容量(L) 输入PLT总数 2/32/3：输入的PLT约1/3进入脾脏血小板贮存池 输后1小时回收率应60%，24小时40%,四、慢性型ITP的治疗 1. 皮质激素 pred 2mg/kg.d4w，未升改药。若可 升，则以最小剂量维持3-6M才停药 2. HDMP(大剂量甲基强的松龙) 对反复型有效，或用pred口服中间断用MP,IVIG间断治疗 免疫抑制剂：主要用于慢性型的药物 适应症： 激素无效； 2岁以下严重出 血不适于切脾术； 切脾无效,(2) 种类 V.C.R：1.5mg/m2.次+NS250/iv drip(维持6 小时) q1w4-6w C.T.X：2-3mg/kg.d PO 8W无效者停药，有效者以50- 75mg/ d 6-12W 硫唑嘌呤 1-3mg/kg.d,5. 人工合成激素: 达那唑(Danazol)20-30mg/ kg.d 每天2-4次口服，2月以上一疗 程，可与pred合用6. 氨肽素：含多种氨基酸和微量元素，可促进 巨核细胞成熟及释放血小板 0.9/次tid30天,7. 体外循环去除血小板抗体 让患儿血通过-蛋白A亲和层折柱，去除 患者血浆中IgG，然后静脉输入正常人IgG，可达到去除血小板抗体的目的,8. 抗 D抗体(anti D) 对急慢性均有效，有效率70%-80%， 尤对RhD阳性者效果好 剂量：40-80g/kg 副作用：轻-中度溶血性贫血 机制：使小量的红细胞内抗体包被，占据单 核巨噬系统，从而减少对血小板的 吞噬 缺点：起效较慢，起作用后可维持3周,文献报道 VLAP方案： Pred：60mg/m2.d7天/周 氨肽素：1g tid 7天/周 Levomizole：3mg/kg.d服3天, 休4天/周 VCR：2 mg/m2.次 iv drp1天/周 1年左右9. 肝素：主要用于慢性型 用法：150U 皮下注射 Bid 30天增加慢 性ITP的巨核细胞数,10. a-IFN：3-6万u/kg，肌肉注射，qd-qod11. 美乐华(CD20单抗):每次375mg/m2,每周1次,4周一疗程12.环孢素A：3-5mg/kg，口服13. 酶酚酸酯（MMF） ：30-50mg/kg，口服,14.IL-11:15.TPO:16.ATG/ALG:17.CTLA-4Ag:18.抗CD40配体：,新的治疗药物,DapsoneEtanerceptcolchicin cawpath-1H,新的治疗药物,AMG531：是一种合成的小分子物质，连结于血小板生成素受体的domains上，类似内源性血小板生成素一样，起到信号调节作用刺激巨核细胞成熟。临床试用显示能使血小板维持在50109/L以上。 eltrombopag(SB-497115-GR)：是一种非肽链小分子，起到信号传导反应，类似血小板生成素刺激巨核细胞成熟。,脾切除术,22/30慢性型有效。但脾切除后的感