自发性气胸杨大柳

自发性气胸,福建省立医院急救中心杨大柳博士,一、概述,气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸（pneumothorax）。 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： 肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物,气胸对机体的影响,发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。,病因和发病机制,一、原发性自发性气胸 1、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱，破裂形成特发性气胸。2、多见瘦高体型的男性青壮年。3、胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。特殊的： 脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。,二、继发性自发性气胸 1、肺结核2、慢性阻塞性肺疾病3、肺癌4、肺脓肿5、尘肺6、支气管哮喘7、间质性肺部疾病8、急性细菌性肺炎9、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）,诱因：,1、航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境；2、持续人工正压呼吸加压过高时；3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。,临床类型,一、闭合性（单纯性）气胸1、胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。2、胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定。3、抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。,二、张力性（高压性）气胸1、破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小；呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流。2、胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理。,三、交通性（开放性）气胸,1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔。2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。,临床表现,气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态；2、气胸发生的速度；3、胸内积气量及压力。,1、诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。2、症状：突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。,3、张力性气胸：迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。4、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别。,5、体征望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、 呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界 下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声。6、血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克。,辅助检查,一、X线胸片-诊断气胸的重要方法显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。1、气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片。2、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别。3、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。4、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。,5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见。6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动。二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确,外伤后大量气胸,右 侧 气 胸,左侧包裹性液气胸,诊断及鉴别诊断,诊断1、症状2、体征 3、X线-确诊依据,鉴别诊断1、支气管哮喘与阻塞性肺气肿 ：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。2、急性心肌梗塞（病史、体佂、ECG、胸片、酶学及肌钙蛋白）3、肺血栓栓塞症（病史、体佂、ECG、胸片、 CTA、D-二聚体）,4、肺大疱（肺巨型空洞、肺囊性改变）：肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角；气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。5、其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及气促。,治疗,目的：排除胸腔气体、促进患侧肺复张、消除病因、减少复发。影响因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗措施复张时间长：老年人；交通性气胸闭合性气胸;有肺基础疾病及肺萎陷时间长者;单纯卧床休息肺复张胸腔闭式引流或胸腔穿刺;有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易导致慢性持续性气胸。,一、保守治疗,1、小量闭合性气胸（20%），7-10天内可吸收。密切监测病情变化,气胸发生后24-48小时内有可能症状加重。2、严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。3、吸氧（40%浓度）。4、基础疾病治疗。5、监测病情，防止发生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B比例失调；限制性通气功能障碍）。,二、排气疗法,、胸腔穿刺抽气（一）、闭合性气胸1、积气量20%,胸腔穿刺排气或人工气胸气测压、排气。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，50cm,以免瓶内的水反流入胸腔。,拔管：未见冒出气泡1-2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。,多管胸腔闭式引流（气胸分隔） 双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸） 负压吸引闭式引流术 如闭式引流术后肺持久不张时应用；负压：-8 -12cmH2O，宜持续开动负压吸引机；无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管。,其他引流方法,三、化学性胸膜固定术,目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎 症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而 消灭胸膜腔隙。适应症：持续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 肺功能不全，不能耐受手术,具体方法：（胸膜粘连疗法）,药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15-20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2-3d后X线透视气胸已愈可拔管。,四、手术治疗,适应证：,1、内科治疗无效的气胸长期气胸2、血气胸3、双侧气胸4、复发性气胸5、张力性气胸或肺压缩70%以上，引流失败者，6、胸膜增厚致肺膨胀不全7、影像学有多发性肺大疱者8、月经伴随性气胸9、青少年特发性气胸（易复发或引起双侧性气胸）,手术禁忌证,1、心肺功能不全不能耐受手术2、出血性素质，血小板4109/L,凝血酶原时间在40%以下者3、体质衰弱不能耐受开胸手术者,手术方法：,1壁层胸膜切除术2胸腔机械摩擦法3化学性物质胸膜固定法4滑石粉胸膜闭锁治疗,五、胸腔镜治疗顽固性气胸,胸腔镜对气胸的病因诊断有很重要的价值。现在很多肺科医师及胸外科医师在胸腔镜检查的同时对气胸进行胸腔镜下治疗。经胸腔镜治疗操作对患者的创伤轻微且效果与开胸手术相似。有些学者提出把胸腔镜术作为气胸的常规性基本的诊疗措施。当然这种提法目前尚有争议。,经胸腔镜治疗气胸时必须与其他治疗气胸的方法相比较，权衡利弊，选择适当的病例。气胸治疗方法的选择不仅取决于气胸的病因；也受患者具体情况的影响，如患者基础疾病，基本健康情况，甚至包括患者的年龄，职业等因素；及各种介入性治疗本身成功或失败的机率。经胸腔镜介入治疗气胸可以考虑同时进行多种方法的胸膜固定术治疗。以封闭气胸的破损部位。并防止其复发。,胸腔镜介入治疗优势：,1对气胸的病因做出较准确的诊断，对胸膜解剖有无异常做出评价，观察到肺大泡的存在，对气胸复张及治疗的效果做出预测，指导选择进一步的治疗方法。2在胸腔镜引导下放置胸腔引流管，促进肺复张以及提高胸膜固定术的效果。,3对不同类型肺大泡可选择电灼，热凝固，封扎套扎，闭锁或切除等治疗方法以减少气胸的复发。4对引起脏层胸膜撕裂影响裂口愈合的粘连进行松解。5较开胸手术创伤少，恢复快，并发症少，死亡率低。,目前应用胸腔镜治疗气胸的方法主要有,滑石粉胸膜固定术。化学胸膜固定术。胸膜摩擦术。胸膜切除术。激光胸膜烧灼术。肺大泡套扎术。肺大泡切除术。肺组织切除术等。,有时需要同时联合应用多种方法内科胸腔镜多采用胸膜固定术以滑石粉喷洒法胸膜固定术最为常用，被普遍认为是一种安全有效的方法，其创伤轻并发症少，复发率低且成功率高。,应用滑石粉作为胸膜固定剂常见的不良反应有：,胸痛 胸闷 发热 为滑石粉刺激胸膜引起的炎症反应所致。大多24天消失，一般认为纯化去除石棉纤维的滑石粉不会诱发胸膜恶性肿瘤。,事实上滑石粉做胸膜固定剂已有很久的历史。目前仍被临床广泛应用。是一种细粉末张状三硅酸盐。对胸膜有较强的刺激作用，能产生胸膜纤维化和肉芽肿性病变，引起胸膜永久性固定粘连。在术中使用剂量一般为25g，最大不超过10g。有报道应用10g滑石粉配成的混悬液胸膜腔内注入后引起肺炎以及呼吸窘迫综合征的病例。,电视胸腔镜下肺大泡结扎术或肺大泡套扎术也是肺科介入治疗医师可以选用的方法，操作技术较为复杂，适用于单发或散在较大肺大泡的治疗,应用组织切割缝合器嵌钉切除肺大泡，肺组织楔形切除术及胸膜剥脱术等也是胸腔镜外科常选用的方法。适用于肺大泡直径2cm的患者，或激光治疗失败的病例以及化学方法诱导胸膜固定不成功的患者。尤其是患者伴有肺功能不全，不能耐受开胸手术时。,表I 胸腔镜下治疗气胸的方法及复发率,经胸腔镜治疗气胸的适应症,持续性自发性气胸，经胸腔持续闭式引流后仍不断有气体溢出，气胸裂口不能闭合，时间72小时。1复发性自发性气胸。2有双侧气胸史。3为初发性气胸但患者从事气胸高发性职业以及就医不方便者。4初发性气胸合并有肺大泡者。5有较高的开胸手术风险的患者。,经胸腔镜治疗气胸的禁忌症,胸腔镜治疗气胸的禁忌症同胸腔镜检查的禁忌症在胸腔镜直视下胸腔负压吸引后肺脏不能完全膨胀者应视为胸膜闭锁的禁忌症。,六、气胸并发症及其处理,（一）、脓气胸常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成。积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据情况考虑手术。（二）、血气胸肺完全复张后出血多能停止；抽气排液及适当输血；如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管。,（三）、纵隔气肿与皮下气肿,1、原因：肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）；高压气胸抽气或闭式