心血管病防治的风向标

心血管病防治的风向标心血管病危险因素的综合管理,解放军总医院 李小鹰,血脂危险因素：全面调脂总体危险因素：综合干预重视东方人群循证医学证据,纲 要,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,安慰剂组5年心梗发生率（）,4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009WOSCOPS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,他汀研究历史回顾,CAREn=4,159TC 5.4 mmol/l,LIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/l,WOSCOPSn=6,595 TC 7.0 mmol/l,4Sn=4,444TC 6.8 mmol/l,冠心病 +胆固醇高,冠心病+胆固醇不高,无冠心病胆固醇高,TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l,无冠心病胆固醇不高,3525282625,3424243135,CHD事件降低,LDL-C降低,NCEP ATP III: LDL-C目标,National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486-2497.,冠心病及其等危症, 2危险 因素, 2 危险 因素,LDL C（mg/dL),100 -,160 -,130 -,190 -,目标值 100mg/dL,目标值 130mg/dL,目标值 160mg/dL,100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L,中国成人血脂异常防治指南2007,急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值mmol/l(mg/dl),二级预防调脂疗效,CARE研究显示：LDLC达标并不减少总死亡,1. TNT = Treating to New Targets; HR = hazard ratio.,主要心血管事件 (%),HR = 0.78 (0.69-0.89)P .001,10 mg,80 mg,（Years）,No. at Risk 10 mg 阿托伐他汀 5006 4866 4738 4596 4456 2304 0 80 mg 阿托伐他汀 4995 4889 4774 4654 4521 2344 0,剩余风险,最大剂量他汀可显著降低LDL-C但不能消除心血管风险,TNT研究：80mg vs 10mg 阿托伐他汀对心血管疾病的影响1,N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.,PROVE ITTIMI 22 Trial,PROVE ITTIMI 22 = Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection TherapyThrombolysis in Myocardial Infarction 22.Cannon CP. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.,死亡或主要心血管事件 (%),40 mg 普伐他汀26.3%,80 mg 阿托伐他汀22.4%,随访时间（月）,No. at Risk普伐他汀 2063 1688 1536 1423 810 138阿托伐他汀 2099 1736 1591 1485 842 133,P = .005,剩余风险,最大剂量他汀可显著降低LDL-C但不能消除心血管风险,他汀强化治疗试验中的严重不良事件,Carlos Escobar,et al. Vascilar Health and Risk Management, 2008,4(3):525-533.,对强化降脂治疗的思考,6个随机临床研究A to Z, PROVE-IT, TNT, IDEAL, REVERSAL, VASCULAR BASIS; 110038例患者,Heart Published Online 3 Feb, 2007doi:10.1136/hrt.2006.112508,LDL-C降幅大小是重要的 但 不是绝对 的,血脂异常相关剩留风险受到关注,尽管当前的标准治疗包括LDL-C达标、强化控制血压和血糖，但大血管事件和微血管并发症的剩留血管风险仍然在多数患者中持续存在。 这类患者的血脂异常表现为：TG升高、HDL-C水平较低，或同时伴随有载脂蛋白B和非HDL-C升高，被称为“致动脉粥样硬化性血脂异常”。,Am J Cardiol2008，102(Suppl)：1K-34K,由R3i（全球减少剩余风险行动）国际指导委员会委员发布,仅关注降低LDL-C并不能解决低HDL-C和高TG相关的剩留血管风险,冠心病与HDL-C及LDL-C的关系,LDL (mg/dL),HDL (mg/dL),Am J Med. 1977;62:707-714.,Framingham Study,Risk of CHD After 4 Years,*Risk of CHD over 4 years of follow-up for men ages 50 to 70,他汀循证研究：HDL-C与冠脉事件关系,他汀 安慰剂,Adapted from Ballantyne CM et al. Circulation 1999;99:736743,0,5,10,15,20,25,30,35, 52, 38,4S, 39, 39, 44, 33,LIPID,CARE,HDL-C (mg/dL),冠脉事件(%), 43, 43, 40, 34,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,他汀治疗后甘油三酯水平与心血管事件风险,*CHD death, nonfatal MI, CABG, PTCA.CARE, Cholesterol and Recurrent Events; LIPID, long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease.Reprinted from Sacks FM et al. Circulation. 2000;102:1893-1900, with permission from Lippincott Williams & Wilkins ().,N = 13,173,CVD Event Rate*,Placebo,Pravastatin, 207,TG Level, mg/dL,Slope = 0.018P = 0.02,Slope = 0.029P 0.001,CARE and LIPID,调脂治疗预防心血管事件与基线甘油三酯水平BIP研究结果,Rate, % Fatal and Nonfatal MI and Sudden Death,Rate, % Fatal and Nonfatal MI and Sudden Death,TG 200 mg/dL,TG 200 mg/dL,20,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,22,0,1,2,3,4,5,6,Placebo,Bezafibrate,Time, year,P = 0.86,20,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,22,0,1,2,3,4,5,6,Placebo,Bezafibrate,Time, year,Baseline LDL-C: placebo, 148 mg/dL; bezafibrate, 149 mg/dL. BIP, Bezafibrate Infarction Prevention.,39.5% Reduction P = 0.02,Circulation. 2000;102:21-27,致动脉粥样硬化性血脂异常是大血管剩留风险的重要因素：TG,J Am Coll Cardiol. 2008 ; 51:724-30,PROVE IT-TIMI 22研究：尽管用高剂量他汀类药物使LDL-C70mg/dL，TG200mg/dL(2.3mmol/L)的患者死亡、心肌梗死、急性冠脉综合征的风险仍增高了56%。1,RR 1.56(1.28-1.89)P=0.001,治疗时的TG（mg/dl）,200（n=603）,200（n=2796）,他汀类药物治疗下LDL-C70mg/dL的病人,血脂危险因素：全面调脂总体危险因素：综合干预重视东方人群循证医学证据,纲 要,心血管病综合危险的评价,(结合血脂水平来综合评价心血管病的发病危险),冠心病 冠心病等危症：糖尿病等 高血压 其它重要危险因素： 吸烟 肥胖（BMI 28kg/m2） 早发缺血性心血管病家族史 年龄（男性45岁，女性 55岁 ） 代谢综合征 性别,中国成人血脂异常防治指南人民卫生出版 2007年5月,* 当个体HDL-C 60mg/dl时，综合危险评估时其它危险因素的数目减“1”,非糖尿病,- +,心脑血管事件发生率 (%),心血管事件,心肌梗死,卒中,- +,2型糖尿病,+有心肌梗死病史,- +,- +,- +,- +,Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234,East-West研究:7年随访,糖尿病患者心脑血管事件发生率增加,-无心肌梗死病史,糖尿病-冠心病等危症,中国成人血脂异常防治指南指出: 既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。,项目 危险因素变化 CHD危险性,LDL-C 1mmol/L（40mg/dl） 57% 1mmol/L 36% ,HDL-C 0.1mmol/（4mg/dl） 15% ,HbA1C 1% 11% ,收缩压 10mmHg 15% ,吸烟 ,UKPDS-致冠心病的危险因素重要性,Turrner RC，et al.BMJ 1998,316:823-828,UKPDS的研究结果,积极控制血糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响,Turrner RC，et al.BMJ 1998,316:823-828,MRFIT:胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用,142+,125-131,182,182-202,203-220,221-244,胆固醇(mg/dL),收缩压 (mm Hg),118,118-124,132-141,34,21,13,6,23,12,8,10,6,18,11,9,6,4,17,8,8,6,3,冠心病死亡 /10,000 病人年,245+,14,5,6,3,12,17,N=316,099,Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.,2型糖尿病联合调脂治疗对心血管效果血脂临床试验（ACCORD）,Published at March 14, 2010,25,ACCORD血脂研究,5518例患者随机接受非诺贝特+他汀类药物或安慰剂+他汀类药物治疗，主要终点事件发生率无显著差别;亚组分析结果显示：对于TG204mg/dl、HDL-C 34mg/dl的2型糖尿病患者，较之安慰剂组，非诺贝特联合策略显著降低主要心血管事件风险31%。,26,贝特+他汀联用增加横纹肌溶解发生,JAMA 2004;292:2585-90,贝特+他汀联合治疗与他汀单药治疗的患者比较，发生率更高,*除西立伐他汀以外,因横纹肌溶解住院患者的研究,27,老年血脂异常患病率明显增加,参考文献：1、实用预防医学, 2006 ,13 (5) :1150-1154 2、中国居民营养与健康现状 Chin J Epidemiol, 2005, 26 (7),我国成人血脂异常患病率为 18.6% 年龄组 1844 4559 60岁 患病率 10.8% 15.1% 28.3% 按患病率计算，我国约4075万老年人患高脂血症；4个老人中至少有一个患血脂异常,中国老年人群胆固醇状况,在4698例老年高脂血症患者中TC以200-239mg/dl者为主，降脂治疗当首选常规剂量。,老年男性,老年女性,Circulation. 2004;110:405-411,75.2%,24.8%,38.2%,61.9%,人口老龄化带来更高的心血管疾病发生率和死亡率,心血管疾病发病率增加,心血管疾病死亡率增加,心血管发病率%,男性,女性,国家健康和营养调查：1999-2004,美国：2004,死亡人数（千）,心血管疾病,癌症,NCHS（国家健康统计中心） and NHLBI（国家心肺与血液研究所）,年龄,年龄,血脂危险因素：全面调脂总体危险因素：综合干预重视东方人群循证医学证据,纲 要,东西方人群存在差异,Circulation 2003;107:2185-9Circulation 2004; 110:405-11,18%,50%,美国NHANES(1999-2000)n=4148,20岁,中国(2000-2001)n=15540, 35-74岁,人群,200,200-240,240,总胆固醇水平(mg/dl),32%,9%,67%,24%,中国和美国人群血脂普查情况比较,东方人群常规剂量调脂明显获益（MEGA研究）,对日本人的一级预防，服用10mg20mg普伐他汀可以使冠心病的危险约降低30，其危险降低的程度与美国和欧洲人应用20mg40mg普伐他汀治疗所达到的程度相似。 提示：对于轻中度胆固醇升高东方人群,应用常规剂量他汀进行调脂能安全有效降低冠心病的危险。,Lancet 2006; 368: 115563,（J-LIT 研究）,对47294名日本人服用辛伐他汀(5-10mg/d)6年的随访结果表明,TC和LDL-C与死亡率呈J型关系,当TC 180 mg/dl 或260mg/dl，LDL-C 80 mg/dl或200mg/dl时,患者死亡的相对风险增加,Circ J. 2002 ; 66(12):1087-95.,过低的胆固醇水平可能引起死亡率增加,中国成人血脂异常防治指南重视 中国循证医学证据,唯一在中国人群中进行的调脂治疗 冠心病二级预防的临床证据,中国冠心病二级预防研究(CCSPS),中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,我国唯一调脂对冠心病二级预防 前瞻性随机双盲安慰剂对照实验,牵头单位：阜外心血管病医院全国19省市自治区66家医疗中心 观察病例: 4870例 观察对象：1875岁中国的男女心梗后存活者 血脂康或安慰剂 0.6g bid TC：4.406.47mmol/L(170-250mg/dl)；TG4.52mmol/L(400mg/dl) 随诊时间：平均4年,中华心血管病杂志.2005,33(2):109-115The American Journal of Cardiology, 2008, 101 ( 12) :1689-1693,中国冠心病二级预防研究China Coronary Secondary Prevention Study,降低百分比(%),P值 0.0001 0.0001 0.0048 0.0097 0.0137 0.0003,中华心血管病杂志.2005,33(2):109-115,CCSPS研究结果血脂康显著降低冠心病患者多种临床事件,对照组发生率 10.41% 6.06% 5.49% 4.51% 1.19% 7.74%治疗组发生率 5.72% 2.72% 3.79% 3.01% 0.54% 5.19%,CCSPS研究结果全面调节冠心病患者异常血脂,mg/dl,13.2% 20.2% 15.0% 4.9%,*,*,*,*,与安慰剂组比较*P0.0001, *P=0.006,治疗前后血脂水平变化,中华心血管病杂志,2005,33(12):1067-1070,18.60,9.15,12.28,6.86,15.79,8.82,P=0.0008,P=0.0246,50.8% 44.1% 44.1%,事件发生比例(%),CCSPS糖尿病亚组血脂康有效降低糖尿病大血管并发症,总例数4870例，合并糖尿病共计591例，对照组285例,血脂康组306例,P=0.0097,CCSPS高血压亚组血脂康显著降低高血压人群心脑血管事件及死亡,44.0%,31.0%,35.8%,32%,67.5%,P =0.0214,P=0.0059,P=0.0012,P=0.0626,P=0.0071,中华心血管病杂志.2006,34(10):890-894,11.93,6.68,6.49,4.48,9.25,5.94,5.07,3.45,1.57,0.51,事件发生比例(%),总例数4870例，合并高血压共计2704例，对照组1341例,血脂康组1364例,CCSPS老年亚组血脂康全面降低老年冠心病患者临床事件,降低百分比(%),P=0.0004,P0.0001,P=0.0004,P=0.0023,P=0.0263,P=0.0008,总例数4870例，60-75岁共计2550例，对照组1270例,血脂康组1280例,中华老年医学杂志.2005,24(11):805-808,CCSPS：血脂康有效降低肿瘤死亡,*P0.0138 P0.005,54.65 *,35.61 ,肿瘤发生率%,中华心血管病杂志.2005,33(2):109-115,CCSPS：血脂康实验室异常指标 与安慰剂组相似,中华心血管病杂志.2005,33(2):109-115,与治疗前比较，*P0.001,Atherosclerosis.2003,168:375-380,6.183.20,6.062.58,2.901.10*,5.602.54,血脂康有效调节餐后TG异常,餐后6小时TG曲线下面积,血脂康明显减少小而密LDL的含量,20,40,60,65.7,55.6,高胆固醇血症 混合性高脂血症,67.8,52.8,治疗前,治疗后,*与治疗前比较 P0.05,血脂康1.2g/d疗程8周,中国循环杂志2002，17(6):431-433,小而密低密度脂蛋白(%),