保险合同的内容

保险合同的内容是指保险合同约定的当事人的权利和义务，通过保险条款加以固定。 一、保险合同的一般条款 二、保险合同的特殊条款,保险法第18条明确规定了保险合同的一般条款： （一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。,（一）保险责任和责任免除 1.保险责任 2005年月，董宏思被昆明医学院第二附属医院确诊为“急性坏死性胰腺炎”，随后，董宏思接受了“插管引流”手术。2003年董曾买过一份“国寿康宁重大疾病保险”，已经连续交纳了两年保费的他找出保险合同，发现“急性坏死性胰腺炎”正是合同上约定的重大疾病之一，于是向保险公司申请理赔。 月，保险公司表示拒赔，理由是“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎的赔付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件。”,董宏思找到了自己的主治医生，医生给出的答案是：“临床上对急性坏死性胰腺炎有保守治疗与手术治疗两种方式。病情较重的就必须手术治疗。目前手术治疗主要采取引流，引流也是一种清除手术。” 2005年8月1日，董宏思正式向昆明盘龙区法院提起诉讼。 法院经过审理认为，董宏思所患疾病属于保险合同中约定的疾病“急性坏死性胰腺炎”，所实施的手术虽然是引流术，但该手术同样达到合同注释的“进行坏死组织清除”的目的，属于科学的最佳方案。最终判被告支付原告董宏思重大疾病保险金10万元。,重大疾病险中的急性重症肝炎：肝脏急速萎缩、坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构等四项。只有得了符合这四项的急性重症肝炎，才能获赔。 据医疗专家介绍，符合这种条件的肝炎患者要想达到保险公司规定的条款只有做肝穿手术，而这是一项不可能实现的任务，也就是说，患者在生前要想得到赔偿是不可能的。,不合理的重大疾病保险条款：保死不保病？,再如，对于“重大肝病末期”，保险公司是这么规定的：肝病末期是指肝脏疾病导致的肝硬化。必须同时满足如下全部临床表现：()连续性黄疸；（）腹水；（）肝性脑病；（）门静脉高压症。那么在临床上全部符合这四个条件有多大的几率呢？ 国内有关医学专家表示，如果全部符合这四个条件，那么病人的病情肯定非常严重了，而实际上，有的病人可能只符合其中一两个条件就是肝病末期了，比如腹水这一项，如果是顽固性腹水、治疗多次还是反复的，那么就已经比较严重了。所以临床上判断病人是否肝病末期，不一定是看同时符合这四个条件，而要看其中具体指标的严重程度。 又如，重大疾病险中的肾病，被保险人要想获赔必须达到“双肾不可逆转的坏死”。,1999年11月，吴慧霞在某保险公司营销员的宣传下购买了一份人身保险。营销员讲这是重大疾病险，只要得了保险单所列疾病，保费可以提前支付。 2004年7月，吴慧霞被确诊为“神经纤维肉瘤”。她在绝望中想起了这份保单，保险公司理赔处说：“你的病在理赔范围内，但必须确定在个月内死亡，才能提前支付保险金，且必须由保险公司指定的医院开证明。” 在市消协的调解下，保险公司最终给吴慧霞提前给付了重大疾病保险金5000元。,2.责任免除 第19条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （1）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （2）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。,案例： 1998年6月，蒋某向某保险公司投保家庭财产保险，保单上载明保险期限自1998年6月21日至1999年6月20日，保险金额8万元，除外责任为“被保险人或其家庭成员的故意行为或重大过失”。 蒋某儿子11岁，性格内向自闭。1998年9月9日晚，蒋某因儿子未能完成作业对其责骂。第二天是教师节，学校放假一天，蒋某和妻子上班后，儿子因生气不能自控在家中放火，导致屋内财产全部被毁，损失7万元。9月12日，蒋某向保险公司索赔，但保险公司拒赔。,1997年，某企业向保险公司投保了企业财产保险。保险期间内，企业某车间仓库起火，造成重大损失。经调查，此案系故意纵火。车间主任刘某因疏于管理，导致生产质量滑坡，几个月内出现大批次品。刘某遂唆使两名工人纵火，以掩盖自己的失职行为。 该企业向保险公司索赔。保险公司认为，根据保险合同的约定，被保险人的故意行为属于除外责任。本案中，火灾系由车间主任刘某故意造成，属于被保险人的故意行为，因此拒绝赔付。 问：保险公司是否应承担赔偿责任？,案例： 2002年5月至12月，哈尔滨天福燕京楼酒店老板王国廷在平安保险公司哈尔滨分公司投保了4份保险，分别是2份“平安鸿盛”终身寿险和2份平安世纪理财投资连结险。4份保险涉及保险金额为95.34万元，身故受益人是王国廷20岁的长女王文宇。 2002年9月，王某带领装修工人在酒店装修，其间有工人看见其腰上别着一把手枪。23时许，王某在下蹲调电焊机时，突然一声枪响，王某应声倒下，经抢救无效死亡。当地公安部门认定王某涉嫌非法持有枪支，但人已死亡，枪支来源不清。死亡原因是手枪走火击中头部。 据此，保险公司援引保险合同第3条“责任免除”中的第2项：“被保险人的故意犯罪或拒捕、故意自伤”，作出拒赔决定。受益人诉至法院。,保险合同第3条 责任免除 因下列情形之一，导致被保险人身故的，本公司不负给付保险金责任： （1） （2）被保险人的故意犯罪或拒捕、故意自伤 （3）,保险法第45条：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。 被告律师在法庭上辩称，如果王某不非法持有枪支，就不会死亡；王某的死亡是其非法持有枪支造成的，是可以预见的。,关于保险条款有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复（保监复1999168号文）第4条规定：“对于犯罪行为，如果当事人尚生存，则应依据法院的判决来决定是否构成犯罪；如果当事人已经死亡，无法对其进行审判，则应理解为事实上明显已构成犯罪行为。”,在一些保险合同中，约定的除外责任之一是“被保险人的违法犯罪行为”。 与保险法的表述相比，这一约定有两个变化，是否应受支持？,关于保险条款有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复（保监复1999168号文）第3条规定： “在保险条款中，如将一般违法行为作为除外责任，应当采用列举方式，如酒后驾车、无证驾驶等；如采用违法犯罪行为的表述方式，应理解为仅指故意犯罪行为”。,（二）保险期间和保险责任开始时间 保险期间又称保险期限，是保险人承担保险责任的期限，也叫保险责任起迄期限。 保险期限通常有两种计算方法： 一是按照公历年、月、日、小时计算； 二是以某一事件的始末为保险期限，如货物运输保险、运输工具航程保险都以一个航程为保险期限。这种计算方法通常用在保险期限因事件本身的变化，较难确定固定时间的情形。,现行保险条款一般规定，保险责任开始日期为本合同生效日。 如果人身险合同、尤其是健康保险合同约定了观察期，则责任开始时间与生效时间常常不一致。 还有些合同的责任开始时间也不同于生效时间，如航空旅客人身意外伤害保险条款规定，保险责任从被保险人踏入本保险单上指定的航班班机的舱门开始，到飞抵目的港走出舱门为止。,保险责任开始时间,（三）保险费以及支付办法 保险费应当由投保人支付。在人身险合同中，被保险人和受益人可以代投保人交费，保险人不得拒绝。在财产险中，除非当事人另有约定，任何第三人均可代替投保人交保险费，保险人不得拒绝。 投保人应按期交付保费。按照惯例，保险公司在投保人应续交保费时，会发出通知。实践中，很多人身险合同的投保人未能按期交费，导致合同失效，投保人此时往往主张保险公司没有通知交费，应由保险公司承担相应责任。 然而，除非合同中有特别约定，保险公司没有通知交费的义务。,案例：投保人不按约定缴纳保险费，保险人是否承担保险责任？ 2001年1月21日，某公司与某保险公司签订了“企业财产综合险”保险合同，将该厂自有的固定资产和流动资产全部投保，保险期限1年，金额620万元。保险合同约定保费应在1月31日前全部支付，否则，保险人有权拒绝赔偿或从解约书送达15日后终止保险合同。 该公司未能按期支付保险费。虽经保险公司多次催促，仍然拖延。2001年6月20日，该地区发生台风，公司部分房屋及室内设施严重损坏，损失200万元。该公司向保险公司索赔，表示所欠保险费可在赔款中扣除，被保险公司拒绝。公司将保险公司诉至法院。,问题一：迟延交付保险费对合同成立的影响 按照保险法第14条，是否交付保险费对合同成立没有任何影响。问题二：迟延交费对合同效力的影响 原则上，迟延交费对合同效力没有影响。但是，如果双方约定交费是合同生效的要件，保险合同就成为一种附条件的合同。不交费，合同成立但不生效，保险人自然不承担责任。问题三：双方约定保费交付是保险责任期间开始的条件 在没有交费时，合同即使成立生效，保险人也不承担责任。,如果没有约定保费的交付是合同成立、合同生效或责任期间开始的条件，而仅仅约定了保费的交付时间，对于保险公司是否可以拒赔，有不同的观点。 有学者认为保险人可以拒赔，理由是保险合同是一种双务合同，一般情况下，投保人先交保费，保险人后履行义务。根据合同法关于先履行抗辩权的规定，在先履行一方即投保人不交费的情况下，后履行一方即保险人可以拒绝履行合同义务赔偿保险金。 合同法第67条：当事人互负债务，有先后履行顺序，先履行一方未履行的，后履行一方有权拒绝其履行要求。先履行一方履行债务不符合约定的，后履行一方有权拒绝其相应的履行要求。,上述观点是错误的。在先履行抗辩权中，一旦先履行一方履行了自己的义务，后履行一方就必须履行自己的义务。实践中，投保人往往在事故发生后索赔时交费，此时保险人无法援用先履行抗辩权。 保险法对此问题如何处理没有明确规定，司法实践中，很多法院认为投保人不按照合同约定交费构成违约，需要承担违约责任（继续履行、采取补救措施或者赔偿损失）。但是，保险人不能以此为由免除自己的义务，仍然应当承担赔偿责任。,由此，保险人被置于极为不利的境地。虽然很多保险条款对此做了规定，如沿海内河船舶保险条款第16条规定：被保险人应在签订保险合同时一次交清保险费，除合同另有约定外，保险合同在被保险人交付保费后才能生效。但上述条款必须作为保险合同的一部分方能适用。 理论上，可以通过将保费交付和合同生效、责任期间开始等联系起来的做法减少保险人的风险。 在人身保险中，投保人不按期交费受到合同效力中止条款的制约，问题不是很大。,（四）保险金赔偿或者给付办法 第23条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。,第25条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。,第26条 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。,（一）宽限期条款、效力中止和复效条款（二）年龄误告条款（三）自杀条款,1宽限期 如果合同约定分期交付保险费，而投保人未按规定日期交付保险费，保险人一般给予一定的期间为宽限期，在此期间合同效力继续。在宽限期内发生保险事故，保险人仍负保险责任。逾宽限期仍未交付保险费的，合同效力中止或者按照约定的条件减少保险金额。 宽限期是给予投保人延期交费的时间优惠，宽限期的保险责任属于续期保险费对应期间的保险责任，而非前一交费期间的保险责任。,保险法第36条：合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。 被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。,2合同效力中止 效力的暂时停止。期间发生保险事故，保险人不承担责任。 关于保险合同效力中止的适用范围，各国的规定不尽相同。例如：意大利民法典规定，适用于所有分期支付保险费的合同。我国，仅适用于人身保险合同。,3复效 合同效力恢复是指效力已经中止的保险合同，在符合一定条件时，可以申请恢复合同的效力，视为原合同自始没有中止效力。 保险法第37条：合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。,理论上一般认为，复效应满足下列条件： （1）投保人提出复效申请； （2）申请在法定保留期内提出。2年，复效申请保留期或复效期间，保险人不得行使解除权。2年后的申请，只要尚未行使解除权，保险人仍然可以接受。 （3）申请复效时仍然符合投保条件，如健康状况。业务规范的保险公司，会要求被保险人履行如实告知义务，提交体检单或健康证明等文件。 （4）补交欠缴的保险费及利息。保险法仅规定补交保险费，没有规定利息，合同中一般会约定。,在复效时，如果保险合同条款对如实告知义务有约定，应遵从约定。 如果没有约定，而保险人径行收取了保险费，则投保人无须履行如实告知义务。 国内保险实务中，涉及上述两方面的案例都已出现。,复效生效的具体时间，保险法没有规定，保险合同一般约定自投保人补交所欠的保险费及利息时，合同效力恢复。 台湾保险法区分寿险合同和非寿险合同。 非寿险的复效日为保险人的同意日。保险人接到复效申请后，如果不同意，必须明示拒绝，10日内没有拒绝的，视为承诺。 寿险合同的复效日为投保人交清保险费及其他费用后的翌日上午零时。,阿姆斯特朗于1960年6月4日购买了一份金额为10万美元的保险，保险单受益人为妻子费德，并选择了每月支付保险费。根据合同条款规定，宽限期为30天，在宽限期内，保险单继续有效。 7月4日，阿姆斯特朗缴纳了保险费。8月4日，阿姆斯特朗没有缴保险费。9月11日，阿姆斯特朗向保险公司提出复效申请，并且缴纳了8月份和9月份的保险费。9月24日，保险公司同意恢复保险单效力。 10月份，阿姆斯特朗没有缴纳保险费。11月10日，阿姆斯特朗死亡。受益人要求保险公司支付保险金。,在法庭诉讼中，费德声称：9月24日，保险公司同意恢复保险单效力，阿姆斯特朗缴纳了保险费，这应当创造了一个新的缴费期间，随后的缴费期间应当是从9月24日到10月24日，相应的宽限期应该是截止到11月24日。被保险人于11月10日去世，尚在宽限期内，保险公司应当承担保险责任。 保险公司辩称：9月24日，保险公司同意恢复保险单效力，阿姆斯特朗缴纳保险费的行为，只是导致原有合同效力的恢复，而不是签订一个新合同，所以，保险合同的缴费期间仍然应该是9月4日到10月4日，宽限期截止到11月4日。被保险人死于11月10日，已经超过了宽限期，保险公司不应当承担保险责任。 法官认为：复效并不产生一个新的合同，只是原合同的效力的重新恢复，这就意味着原合同中的所有规定继续有效。,复效后的保险合同，还是原合同的继续，不是重新订立的一个新合同。 中止的保险合同恢复以后，中止期间仍然计入保险期间，保险期间视为从未间断。 保险合同效力恢复后，发生了保险事故，保险人应该根据保险合同成立时的约定承担责任。,1被保险人的年龄按周岁计算。投保人应在投保时将被保险人的真实年龄在投保单上填明。被保险人的年龄是决定保险费率的重要依据，年龄越大，发生意外死亡和疾病身故的能性越大。 2申报的年龄不真实，并且真实年龄不符合保险合同约定的年龄限制的。（1）真实年龄超过保险年龄。如中国人寿保险公司99版康宁终身保险：70周岁以下，身体健康者。（2）真实年龄未达法定最低承保年龄。中国人寿国寿女性疾病保险（A）条款：16至60周岁以下，身体健康的女性。,第32条第1款：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。,3申报的年龄不真实，但仍在承保年龄范围内。 （1）实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。 （2）实付多于应付的，应将多收的保费退还。,多数国家保险法对自杀的处理是，一定时间内的自杀，保险人