糖尿病病例分享2012

刘连勇专家介绍,毕业于第二军医大学，公利医院内分泌科副主任、全科教研室副主任上海市糖尿病学会糖尿病教育与管理学组成员主要研究方向：糖尿病强化治疗和3C治疗、糖尿病慢性并发症的防治与管理，发表论文10余篇,糖尿病教育与管理学组,病 例 分 享,公利医院内分泌科 刘连勇,糖尿病教育与管理学组,病 例 1,糖尿病教育与管理学组,病史简介,患者，男性，60岁，糖尿病史10年，有高血压病史10年，体查：身高 170cm，体重 65kg， BMI 22.5kg/m2，腰围85cm治疗经过：曾先后服用二甲双胍500mg tid，格列齐特 80mg bid治疗，近来血糖控制在9-10mmol/L,2年前改为混合胰岛素类似物治疗（早22U,晚22U）+吡格列酮15mg qd,血糖在7-8mmol/L。科素亚100mg qd控制血压，监测血压在130-140mmHg/90-100mmHg。,实验室检查,糖代谢指标： FPG 5.4mmol/L，PPG 6.6 HBA1C 6.3% 胰岛功能： 空腹胰岛素 32pmol/L,餐后2小时胰岛素116pmol/L 空腹C肽0.8 ng/L 餐后2小时C肽 2.1ng/L 生化指标： 肾功能BUN 5.2mmol/L,Cr 92umol/L,UA 403ummol/L 尿微量白蛋白 18mg/L 24H尿蛋白 104mg脂代谢指标： TG 1.87mmol/L,TC 4.55mmol/L LDL 2.082mmol/L, HDL 0.74mmol/L,血糖监测,动态血糖监测,诊 断,1 2型糖尿病2 高血压病 2级 极高危,下一步如何处理？,1 减少胰岛素剂量？2 改为基础胰岛素+口服药物治疗？3 胰岛素强化治疗？,治疗经过及血糖监测,动态血糖监测（3月后）,病 例 2,糖尿病教育与管理学组,病史简介,29岁（男性） 职业 银行职员口干，多饮，消瘦1月伴乏力 体重下降2kg/1月有糖尿病家族史,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,入院体检,身高174cm 体重64.5KG BMI 21.3kg/m2 腰围84cm 查体：BP 100/80mmHg 心肺未见异常实验室检查：血糖 FPG 13.99mmol/L PPG 23.4mmol/L HbA1c 10.3% 尿常规：KET(-) Glu（+）Pro（-）血气分析：正常,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,实验室检查,空腹C肽 0.94 ng/L（参考值：0.6-3.4ng/L） 餐后2小时 1.28ng/L（参考值：3.0-17.0ng/L）TC 4.69mmol/L TG 0.93mmol/L LDL 2.862mmol/L HDL 1.49mmol/L肝肾功能、血常规：正常,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,实验室及相关检查,UA 2.54mg/LGAD IA2 ICA 均阴性B超：不均匀脂肪肝胸片、心电图均未见异常,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,入院诊断,2型糖尿病,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,治疗方案选择：,1 胰岛素强化治疗？2 口服药物？3 基础胰岛素+口服药物？,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,胰岛素强化治疗可使新发2型糖尿病患者病情缓解,Diabetes Care, 1997,20: 1353-1356. Diabetes Care, 2004, 27: 1028-1032. Diabetes Care, 2004, 27: 25972602. Diabetes Care, 2008, 31: 1927-1932.,CSII: 持续皮下胰岛素输注; MDI: 每日多次胰岛素注射,胰岛素治疗组的缓解率高于口服降糖药组,Weng JP et al. Lancet, 2008, 301:1753-1780,缓解患者百分比,风险患者数,缓解天数,同口服降糖药相比，早期强化胰岛素治疗对于细胞功能的维持和恢复均有益处,胰岛素为细胞提供一种休息，减少受损细胞的过度分泌需求,早期胰岛素应用可以预防细胞功能衰竭的进展,Weng JP et al. Lancet, 2008, 301:1753-1780,治疗经过血糖检测结果,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,治疗要求及调整过程,注射两次不方便，能否改为1次注射血糖控制稳定调整方法：预混胰岛素14U/天，改为甘精胰岛素注射8U/天,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,门诊随访（3月后）,坚持每天晚餐后散步3060分钟自我血糖监测，FPG 4-6mmol/L,PPG 6-8mmol/L，HbA1c 6.3%坚持自我血糖监测,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,1年后住院检查,身高 174kg 体重 62cm BMI 20.48kg/m2 实验室检查：空腹C肽 2.3 ng/L 餐后C肽 8.6 ng/L HbA1c 6.5% 肝肾功能、 血脂分析均正常 尿微量白蛋白正常眼底检查正常动态血糖监测,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,动态血糖监测结果,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,动态血糖监测结果,PUDONG NEW AREA， SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL,Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,9千2百40万,1亿4千8百20万,2010新英格兰医学杂志发表的中国糖尿病大规模流行病学调查显示：,中国糖尿病流行病学现状严峻：成人糖尿病患者近千万，糖尿病前期患者过亿,如何选择合适的胰岛素治疗？,适时起始胰岛素治疗选择适合中国患者特点的胰岛素治疗方案客观选择胰岛素种类,各学术组织对于胰岛素起始时机推荐仁者见仁，智者见智,2型糖尿病的发生和进展,自诊断糖尿病的年份,10,5,0,5,10,15,20,25,30,*概念说明NGT=正常糖耐量; IGT=糖耐量异常; IFG=空腹血糖异常。修订自Ferrannini E.在2006年，华盛顿第65次ADA会议的报告;和Ramlo-Halsted 等l. Prim Care. 1999;26:771789. 尚未许可.,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,2型糖尿病的发生发展过程,华裔及日裔美国人细胞功能低于白种人,Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61,p=0.0011,华裔美国人 Vs.,非西班牙裔白种人,日裔美国人 Vs.,非西班牙裔白种人,p=0.0025,（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）,胰岛素分泌特点决定亚裔T2DM患者需要更早启动胰岛素治疗,Yutaka Seino, Japan Diabetes Society, 2005,胰岛素水平(mU/ml),美国白种人,日本人,ACTION研究：HbA1c 9.0%的患者使用口服药血糖难以达标,0,10,20,30,40,50,60,70, 7.0%, 6.5%, 9.0%,67%,15%,50%,8%,60%,0%,33%,0%,达标的患者 (%),胰岛素 + 口服药n=102,口服药n=98,Raskin et al. Diabetes 2006;55(Suppl. 1):A131,大型临床试验中起始胰岛素治疗时HbA1c在9.0%左右,RR Holman, N Engl J Med 2007; 357: 1716-30RG Bretzel,et al.Lancet 2008; 371: 107384H. C. Gerstein,et al. Diabet. Med. 23, 736742 (2006)Weng JP, et al.Lancet 2008;371: 175360.,以下情况不考虑口服药物，应给予胰岛素治疗：急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重合并症，肝肾功能不全妊娠期间,对于2型糖尿病患者：,适时起始胰岛素治疗选择适合中国患者特点的胰岛素治疗方案客观选择胰岛素种类,不同胰岛素治疗方案的特点,Jan Pearson and Margaret A. et al.The Diabetes Educator 2006; 32; 19S-27S,西方学术组织多推荐基础胰岛素作为起始方案,IDF指南,基础胰岛素或预混胰岛素或MDI,NICE指南,基础胰岛素，首选NPH,东西方T2DM患者的差异,细胞功能与胰岛素抵抗饮食结构的差异血糖谱的差异,亚裔正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,-,30,0,30,60,90,120,150,180,210,胰岛素浓度(U /ml),Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 2686,-,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,-,30,0,30,60,90,120,150,180,210,分钟,东西方饮食习惯的差别,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,碳水化合物,脂肪,血糖値,饮食习惯的差异：东方人（碳水化合物为主）、欧美人（脂肪为主）东方人（补充餐时胰岛素为主）、欧美人（补充基础岛素为主）,时间,亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点,DECODA Study Group, Diabetologia(2000)43:1470-1475,亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！,DECODE 研究,DECODA 研究,东西方2型糖尿病患者的差异,中国2型糖尿病防治指南(2010年),如何选择合适的胰岛素治疗？,适时起始胰岛素治疗选择适合中国患者特点的胰岛素治疗方案客观选择胰岛素种类,人胰岛素,动物胰岛素,胰岛素类似物,解决免疫原性问题,胰岛素发展史上的两次革命,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,胰岛素类似物-更接近生理性胰岛素分泌模式,时间（小时）,常规胰岛素，6-10 h,NPH（中性鱼精蛋白胰岛素 ）, 10-20 h,短效速效胰岛素类似物， 4-6 h,长效胰岛素类似物, 24 h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,相对胰岛素作用,Plank J et al. Diabetes Care. 2006;28:1107-12.,生理性胰岛素分泌模式,小结成人2