蛛网膜下腔出血病例讨论

J04 付云芬 F53y主诉：突发头痛4天,现病史,患者于2012328中午11点左右，在活动过程中突感前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加重，无法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。家属立即送至当地医院，至医院后曾呕吐2次胃内容物，并感后颈部僵硬、疼痛。当日下午4点左右行头部CT可见桥前池、外侧裂高密度影，考虑“蛛网膜下腔出血”立即行DSA：未见明显动脉瘤；腰穿检查结果及当地治疗均不详。,现病史,为求进一步治疗330转至我院，当时查体：神清，言语正常，颅神经阴性，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，颈抵抗（+），克氏征阴性。头颅CT给予尼莫同30mg qid治疗。患者头痛较前稍好转，今以“蛛网膜下腔出血”收入院。,其他,既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认结核、肝炎等传染病病史及接触史。否认手术外伤及输血史。个人史：生于原籍，否认吸烟饮酒史，无明显毒物接触史。月经及婚育史: 15岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月经：2012年3月26日，平素月经正常，无痛经、血块，无异常阴道流血史，已婚家族史：母亲高血压病史，父母均去世，病因不详。,查体,生命体征：T：37 ， P：76次/分 ，R：18次/分，BP：144/75mmHg平车入病房，查体合作。皮肤黏膜淋巴（-），头眼耳鼻口（-），颈强3指，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，听诊未及异常杂音。心肺腹（-）专科查体：一般情况可，神志清，高级智能正常；颅神经（-）；运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常。,专科查体（续）,反 射：腹壁反射对称存在。四肢腱反射对称存在。病理反射：双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征及双划征（-），Chaddock征（-）。 感觉系统：肢体触觉、针刺觉及音叉振动觉正常。共济运动：双侧指鼻试验、轮替试验及双下肢跟膝胫试验检正常。 脑膜刺激征：颈抵抗（+），颈强3指，Kernig征(-)，Bruzinski征（-）。植物神经系统：皮肤划痕试验正常。,辅助检查,2012-3-28 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影2012-3-30 血常规：白细胞总数11.75109/L，NEUT%80.3%，血红蛋白及血小板计数正常；肝肾功能、电解质、血糖正常；凝血功能：PT10.1s, PT%99.5%，APTT19s，APTT-R 0.7，心电图正常,病例特点,中老年女性，急性起病，病程4天临床特点：突然起病，主要表现为剧烈头痛伴呕吐既往史：体健，否认高血压及头痛病史。查体：BP144/75mmhg，神清，语利，查体合作，高级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球活动充分，伸舌居中，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射等存，病理征阴性，深浅感觉正常，颈强3指，克氏征阴性。,病例特点（续）,辅助检查：（外院）2012-3-28 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影（外院）2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤（我院）2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影,定位诊断,头痛、脑膜刺激征阳性，头部CT可见蛛网膜下腔出血，定位于脑血管。,定性诊断,蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤破裂：最常见（50-85%），但患者DSA（-）血管痉挛？是否复查DSA？什么时候复查？动静脉畸形：多见于青少年且多导致脑内血肿，DSA（-），不支持脑底异常血管网：DSA（-）夹层动脉瘤：DSA（-）血管炎：ANCA颅内静脉系统血栓形成结缔组织病：无免疫色彩，查免疫指标凝血功能异常：检查结果不支持,复查DSA？,并发症,再出血脑血管痉挛脑积水癫痫,治疗,再出血卧床（没有证据）血压控制：SP160mmHg、波动短效泵入（尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔），避免应用硝普钠（因为升颅压作用、毒性）抗纤溶：减少再出血，不改变预后（梗死）本患者：卧床、避免情绪激动、血压监测,治疗,血管痉挛TCD检测？（TypeA ClassII）控制颅压降低氧耗改善脑血流量（3H，hypertension, hypervolumia, hemodilution)高血压高容量 稀释：0.280.34，缺乏证据电解质：Mg2+ 64mmol/(Ld),不改善脑血流量，增加花费,治疗,血管痉挛（续）CCB：尼莫地平脑保护作用血管作用球囊扩张、超选择注射罂粟碱患者处理：甘露醇补液尼莫地平：2.5ml/h2ml/h,治疗,脑积水急性脑积水：多伴脑室内血，伴意识障碍需脑