51-锚钉联合部分腓骨短肌替代治疗距跟骨间韧带损伤12例临床分析 余姚中医院 孙益.doc

锚钉联合部分腓骨短肌替代治疗距跟骨间韧带损伤12例临床分析孙益 李象钧 赵俊浙江省余姚市中医院315420 摘要:目的:分析采用锚钉联合部分腓骨短肌替代治疗距跟骨间韧带损伤的临床疗效。方法： 2004年6月至2013年6月，回顾研究分析12例距跟骨间韧带损伤患者采用锚钉联合部分腓骨短肌替代治疗的手术疗效，男性8例，女性4例，年龄22-52岁，平均年龄34.3岁，其中右侧10例，左侧2例；损伤至手术治疗病程为630个月，平均为11.5月。术后进行随访，并依据美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足功能评分表对其结果进行功能评分。结果：术后患者平均随访27.3个月(1248个月)。本组患者术后恢复到相对正常功能水平，未发生切口感染，不愈合，神经损伤等手术并发症。根据AOFAS踝-后足功能评分，结果显示：平均为88.25分(7299分)；优8例，良2例，一般2例，优良率83.33%，术前术后功能恢复情况有显著统计学差异P0.05，患者均对手术效果感到满意。结论：采用锚钉联合部分腓骨短肌替代治疗距跟骨间韧带损伤，对于正常踝关节功能活动干扰少，术后关节恢复稳定，手术方式简单，安全，有效，具有一定的可推广性。【关键词】踝关节损伤；距跟骨间韧带；手术治疗；临床研究Interosseous talocalcaneal ligament reconstruction with anchorcombined partial tendon of peroneus brevis Sunyi12 Tongpeijian1 Lixiangjun1 1Zhejiang Chinese Medical University 310053 2Zhejiang yuyao Chinese Medical hospital 315420作者简介：浙江中医药大学骨科在读博士工作于余姚市中医院骨科，研究方向：创伤、关节、骨质疏松Email：Abstract：Objective To study the result of Interosseous talocalcaneal ligament reconstruction with anchorcombined partial tendon of peroneus brevisMethods Form June 2004 to June 2013 ,12 patients with the injury of Interosseous talocalcaneal ligament were treated by the anchorcombined partial tendon of peroneus brevisThe group included 8 males and 4 females, Age 22 to 52 years, with an average of 34.3 years old, from onset to surgery for 6 months to 30 months, an average of 11.5 months. Patients were followed up after surgery. We assessed the results according to the AOFAS functional evaluation after surgery. Results Wound healing in patients was good after operation. There were no significant complications. The group of 12 patients was followed up for 12 to 48 months, an average of 27.3 months. 8 patients were excellent，2 patients were good，and 2 patients were fair. The scores of AOFAS functional evaluation have a remarkable difference in statistics between pre-operation and post-operation p0.05. Patients weresatisfied with the resultsofoperationConclusion The operation of Interosseous talocalcaneal ligament reconstruction with anchorcombined partial tendon of peroneus brevis wasless interference of ankle function, stablerecovery, simple, safe, effective, replicable.Key Words： Ankle injuries; interosseous talocalcanealligament; operationtreatment; clinical study距跟骨间韧带为稳定距下关节运动的重要软组织结构，因对其解剖学及生物力学特征的相关文献研究较少，从而导致相应损伤的诊断及治疗缺乏应有的重视，相当一部分患者损伤后出现慢性距下关节不稳，跗骨窦处疼痛，关节活动受限等各种并发症。考虑局部手术创伤，韧带重建时牺牲周围组织等诸多手术相关的存在问题，对于大部分距跟骨间韧带损伤均倾向于简单的运动保守治疗1, 2。但在临床实践中对于相当一部分距跟骨间韧带损伤的患者缺乏足够的重视，常误将其按慢性踝关节不稳进行治疗，其远期疗效不理想。笔者就通过回顾分析本院2004年6月至2013年6月治疗的距跟骨间韧带损伤患者，其中亦包括术前诊断为慢性踝关节不稳而术中探查发现有单纯或合并有其他韧带损伤的患者共计12例，均采用锚钉联合部分腓骨短肌替代进行该韧带的手术修补治疗，最大限度恢复距下关节的稳定性结构，其手术治疗效果较满意，现报告如下。1 临床资料1.1一般治疗本组患者中男性8例，女性4例；年龄22-52岁，平均年龄34.3岁，其中右侧10例，左侧2例；其中因踝关节内翻扭伤7例，运动损伤5例。损伤至手术治疗病程为630个月，平均为11.5月。符合本研究的此组患者中前抽屉试验阳性2例，3例患者踝关节内外翻应力位X线片阳性，3例患者MRI检查提示踝关节距跟骨间韧带信号异常3，具体详见表1。1.2纳入标准（1）诊断标准：有明确内翻应力外伤史；有反复内踝及外踝前下方疼痛；出现关节错位感及跗骨窦综合征表现；MRI检查提示踝关节距跟骨间韧带信号异常。（2）损伤至手术治疗期间采用局部封闭疗法等保守治疗效果不佳。（3）手术过程中探及距跟骨间韧带损伤，并予以修补者。（4）术后患者同意随访，依从性较好者。1.3排除标准（1）相关影像学检查发现有骨折、脱位等其他创伤。（2）手术过程中探及距跟骨间韧带完整或无松弛，未手术修补者.（3）患者不同意参加本研究者。2 方 法2.1手术方法本组患者均采用腰椎硬膜外麻醉，在大腿根部使用气囊止血带，患肢垫高，切口起于患侧外踝前下方，经过跗骨窦处，至外踝下方，长约4.0 cm弧形切口，首先探查前距腓韧带及跟腓韧带，若相关韧带损伤者予以修复，再次暴露跗骨窦，辨认距跟骨间韧带起止点并予标记，确定该韧带损伤程度，本组患者中距跟骨间韧带合并有前距腓韧带患者3例，距跟骨间韧带合并跟腓韧带损伤的有2例。8例距跟骨间韧带完全撕裂，4例距跟骨间韧带部分撕裂，疤痕粘连，见图1。继续暴露腓骨远端及腓骨短肌腱。牵拉位于外踝前下方远端的腓骨短肌腱，判断其近段位置，根据腓骨短肌在近端的走行方向，在患侧小腿下段取约1.0cm小切口，适当游离该肌腱，按肌腱方向纵向劈开1/2直径肌腱，从中切取所需长度肌腱用于移植，见图2，剩余部分予以仔细编织缝合。根据辨认的距跟骨间韧带起止点先用直径3.5mm锚钉（美国smith & nephew）修补韧带的残端或撕裂处，然后依据所取的腓骨短肌腱的直径，选取合适的骨钻，分别在跗骨窦的距骨颈中部下方侧及跟骨前部外侧建立相应的骨道，将所取的腓骨短肌腱穿过骨道后，见图4，调整韧带张力至适当后予以自身缝合，见图3，并用锚钉缝线进行固定，防止肌腱滑动，见图5，保护跗骨窦内组织，利于后足本体感觉功能恢复3。逐层缝合各层，放置负压引流，于4872 h后拔除。术后患侧踝关节用石膏托外固定于功能位48周。并要求小腿部肌肉锻炼，后期逐步负重锻炼，3个月后恢复体育锻炼。2.2观察方法术后3个月内每2周复诊，3个月后每月复诊，12月后每半年随访1次，行随访时对患侧踝关节活动度情况进行检查，同时行X线检查，并依据美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足功能评分表对其结果进行功能评分2.3统计学方法其术前术后情况进行记录，相应的数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，采用配对、独立的t检验，P0.05为差异具有统计学意义。图1：患者，男，43岁，诊断为右距跟骨间韧带损伤，该图黑色箭头所示被撕裂的距跟骨间韧带周围少量疤痕组织增生。Figure 1：A 43-year-old male patient, the injury of interosseous talocalcaneal ligament, this figure showed the scar tissuearound thetearing injury of interosseous talocalcaneal ligament.图2：图示该患者术中所取的部分腓骨短肌。 Figure 2：This figure showed the partial tendon of peroneus brevis in the patient.图3：将所取的腓骨短肌腱穿过骨隧道的过程，其中黑色箭头所示肌腱穿入处，白色箭头所示肌腱穿出处。Figure 3：This figure was showing the process of the partial tendon of peroneus brevis going through thebonecanal. The black arrow showed the entrance point of the bone canal. The white arrow showed the exit point of the bone canal. 图4：骨隧道示意图。Figure 4：This figure showed thebonecanal.图5：使用锚钉进行修补缝合过程。Figure 5：This figure was showing the process of the repair by the anchor.3 结 果术后患者平均随访27.3个月(1248个月)。本组患者术后恢复到相对正常功能水平，未发生切口感染，不愈合，神经损伤等手术并发症，12例患者均未出现踝关节不稳。X片提示：锚钉位置可，未出现松动滑脱，见图6。根据AOFAS踝-后足功能评分最终结果显示：平均为88.25分(7299分)；优8例，良2例，一般2例，优良率83.33%，术前术后功能恢复情况有显著统计学差异P0.05，患者均对手术效果感到满意。详见表2.表2 距跟骨间韧带损伤治疗前后AOFAS踝-后足功能评分比较（，分）组别术前术后t值P值12例患者37.6718.1788.258.87-8.670.00图6：患者，男，43岁，诊断为右距跟骨间韧带损伤，该图显示术前术后照片，其中a：正位片b：内翻应力片c：术后片。Figure 6：A 43-year-old male patient, the injury of Interosseous talocalcaneal ligament, this figure showed the preoperative X-ray and postoperative X-ray.a: preoperative antero-posterior view. b: preoperative stress view.c: postoperative view4 讨 论距跟骨间韧带为跗骨窦内的重要结构，其对距下关节的稳定性具有十分重要的作用4，随着足踝部的解剖学和生物力学的不断发展，目前认为距跟骨间韧带是分为前、后两束的一个韧带复合体，前束起于跟骨前距关节面的后方的跟骨沟内，止于距骨颈下的距骨沟内，后束起于跟骨后距关节的前面，止于距骨前关节面后方的距骨沟内。其中后束较前束更为重要，两者共同作用，维持距下关节的稳定，防止出现相对的滑移，损伤后主要导致距下关节不稳定，出现距跟骨间滑动4。因目前对于距跟骨间韧带损伤的相关文献研究相对较少，从而导致相应损伤的诊断及治疗缺乏应有的重视。单纯距跟骨间韧带损伤较为少见，多由暴力造成，内翻应力是导致该韧带损伤的主要原因，并且常合并有距腓前韧带、跟腓韧带的损伤，据统计急性踝内翻扭伤中距跟骨间韧带损伤占有39%-56%5。但是对于距跟骨间韧带损伤的诊断目前缺乏统一的标准，且单纯距跟骨间韧带损伤的阳性体征及影像学检查并不是非常典型，或不够重视，导致该韧带的损伤常误将其归类于慢性踝关节不稳进行治疗。本研究即通过回顾分析本院2004年6月至2013年6月治疗的距跟骨间韧带损伤患者，其中亦包括术前诊断为慢性踝关节不稳而术中探查发现有单纯或合并有其他韧带损伤的患者，并将其相应的症状及体征进行回顾总结发现该部分患者最关键的诊断要点为损伤后跗骨窦处压痛明显，且关节活动受限伴有不稳感。该组患者均采用过局部封闭疗法，但效果不佳，X线应力位检查阳性发现仅表现在伴有踝关节外侧其他韧带的损伤的患者。我们认为对于踝关节扭伤患者通过3-6个月严格的保守治疗，仍然存在跗骨窦处压痛、距下关节不稳等严重影响关节功能的症状存在，特别对于明确的因内翻应力损伤引起的患者，一旦怀疑有距跟骨间韧带损伤就应积极采用手术治疗。对于距跟骨间韧带的修复，可借鉴韧带损伤的手术方式，按其特点可分为修复及重建两大类，采用修复手术，多为一种解剖修复相应结构，但对于慢性损伤常出现局部疤痕愈合，韧带松弛，残留韧带较少等诸多问题，特别对于体重指数偏高，活动要求较高患者的手术效果不佳1, 9。重建手术虽然分为解剖重建与非解剖重建，但手术方式众多，且重建手术多创伤较大，牺牲部分肌腱功能，相应代价较大，虽然目前有人工韧带作为替代物，但其亦有相应缺陷。对于非解剖重建，虽然能重建韧带结构，但其干扰到关节本身的解剖力学机制，术式繁琐，术后的相关并发症难以克服等不足。近年来采用微创关节镜技术具有较大的前景，但其手术操作难度大， 韧带修复难度高，亦限制其应用推广10。本组患者通过借鉴相关手术优缺点，对于本组患者中伴有其他韧带合并损伤的修复不再讨论，而对于距跟骨间韧带的损伤我们均采用锚钉联合部分腓骨短肌替代治疗方法。取用部分腓骨短肌腱，从而尽量减少因取整条腓骨短肌腱其对足外旋、外翻的功能影响。在患侧小腿下段采用1.0cm小切口及外踝前下方约4.0 cm长弧形小切口，减少了局部软组织破坏，减少局部疤痕挛缩，有利于局部功能恢复，此外，在骨道的建立中，尽量与距跟骨间韧带起止点一致，达到解剖重建，且考虑到该韧带分为前、后两束，以重在重建后束的基础上，用锚钉加固周围韧带薄弱处，从而最大限度恢复距跟骨间韧带的稳定作用。从术后随访结果看，本组患者术后恢复到相对正常功能水平，未出现手术相关并发症。术后4-8周后开始功能锻炼，3月后基本恢复关节功能，未再次出现距下关节不稳情况，根据AOFAS踝-后足功能评分结果显示：平均为88.25分(7299分)；优8例，良2例，一般2例，优良率83.33%，术前术后功能恢复情况有显著统计学差异P0.05，患者均对手术效果感到满意。术后恢复一般的2例患者主要是伴有跟腓韧带损伤的患者，术后患者随访的AOFAS踝-后足功能评分相对于其他患者较低，术后主要出现内翻受限，但局部不稳定感觉已不明显，术后不影响日常生活，主要原因考虑为术中矫枉过正，故手术中需重视距跟骨间韧带重建中的平衡问题。本组所收集的患者数相对较少，缺少随机对照研究，可能需要进一步深入探究。综上所述，对于怀疑距跟骨间韧带损伤的患者勿将其简单归为慢性踝关节不稳进行治疗，而通过影像学检查能明确诊断的且损伤严重者，则可采用锚钉联合部分腓骨短肌替代进行修补，同时对于慢性踝关节不稳患者手术过程中勿忽视对距跟骨间韧带的探查。总之，该手术过程对周围软组织破坏较少，对于正常踝关节功能活动干扰少，术后关节恢复稳定，未出现严重术后并发症，手术方式简单，安全，有效，具有一定的可推广性。参考文献1Petersen W, Rembitzki IV, Koppenburg AG, et al. Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic reviewJ. Arch Orthop Trauma Surg, 2013,133(8):1129-41.2Mandarakas M, Pourkazemi F, Sman A, et al. Systematic review of chronic ankle instability in childrenJ. J Foot Ankle Res, 2014,7(1):21.3Haraguchi N, Kato F, Hayashi H. New radiographic projections for avulsion fractures of the lateral malleolusJ. J Bone Joint Surg Br, 1998,80(4):684-8.4Tochigi Y, Amendola A, Rudert MJ, et al. The role of the interosseous talocalcaneal ligament in subtalar joint stabilityJ. Foot Ankle Int, 2004,25(8):588-96.5Tochigi Y, Yoshinaga K, Wada Y, et al. Acute inversion injury of the ankle: magnetic resonance imaging and clinical outcomesJ. Foot Ankle Int, 1998,19(11):730-4.6Ajis A, Younger AS, Maffulli N. Anatomic repair for chronic lateral ankle instabilityJ. Foot Ankle Clin, 2006,11(3):539-45.7Bonnel F, Toullec E, Mabit C, et al. Chronic ankle instability: biomechanics and pathomechanics of ligaments injury and associated lesionsJ. Orthop Traumatol Surg Res, 2010,96(4):424-32.8Danielsson