角膜病CAOYUE

角膜病,沈阳何氏眼科医院曹玥,角膜组织解剖及其特点,横径： 约11-12mm, 13 mm 为大角膜， 10mm 为小角膜中央厚度为0.50-0.57mm, 周边厚度为1mm五层结构及其特征：上皮层 epithelium 可再生 35 m 前弹力层 Bowmans membrane 不可再生 12m基质层 stroma 瘢痕修复 500 m后弹力层 descemets membrane 可再生 10-12 m （Na - K ATP 酶泵， 角膜“脱水状态”） 内皮层 endothelium 不可再生 5 m,角膜内皮损伤后- 临近细胞扩张、移行,覆盖受损区域.当内皮密度小于一定临界值时, 内皮的代偿难以维持角膜 内皮单层的完整性,就会造成 功能失代偿。 主要表现为： 角膜上皮层和前弹力层之间出现水泡、 角膜基质层水肿、后弹力层皱者折, 严重时将出现角膜溃疡，角膜穿孔。,角膜内皮的病理损伤过程,角膜组织解剖及其特点,无血管 +“脱水状态”+基质纤维规则排列 = 透明性相对免疫赦免：无血管、新生血管、角膜移植神经末梢丰富: 三叉神经的眼支 营养：角膜缘血管网、泪膜和房水。氧80%来自空气，15%来自角膜缘血管网，5%来自房水角膜缘：前界-前弹力层止端与后弹力层止端的平面 后界- 巩膜突或虹膜根部并垂直于眼表平面 宽1.5-2.5 mm “角膜缘干细胞”,角膜组织解剖及特点,屈光力大 全眼的屈光力约58D 角膜的屈光力约43D 晶体的屈光力约19D角膜前表面曲率半径7.8mm 后表面曲率半径6.8 mm中央1/3为光学区 *角膜屈光手术的基础,正常角膜光学切面,角膜病概述,炎症 外伤先天异常 变性和营养障碍 肿瘤,角膜炎 keratitis,病因 外源性 （外伤、感染） 表皮葡萄球菌、绿脓杆菌镰刀菌、曲霉菌单疱病毒 棘阿米巴内源性 VitA缺乏（角膜干燥及软化） 自身免疫病（干燥综合征） 局部蔓延（邻近组织炎症）,治疗 损伤 感染 浸润灶 吸收 坏死 溃疡 愈合（角膜瘢痕） （云翳、斑翳、白斑） 穿孔 眼内炎失明 继发青光眼 愈合（粘连性角膜白斑） 角膜瘘 高眼压 角膜葡萄肿,角膜炎的病情发展与归转,角膜炎诊断,病史 症状 刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 、视力下降 体征 睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓、角膜染色（上皮缺损）等 实验室检查 涂片、培养、药敏,角膜炎治疗,治疗原则 去除病因，积极控制感染 增强全身及局部抵抗力 促进愈合，减少瘢痕形成,抗炎 抗生素 皮质类固醇 -严格掌握糖皮质激素的适应症细菌性急性期一般不用慢性期酌情使用真菌性禁用单疱酌情非甾体消炎药 对症 散瞳、局部热敷 手术 角膜移植,细 菌 性 角 膜 炎Bacterial keratitis,细菌性角膜炎,诱因 外伤 异物取出术后 慢性泪囊炎 角膜接触镜 病因 绿脓杆菌、金葡菌、肺炎球菌等,细菌性角膜炎,特点： 起病急 24-48h 症状及体征明显 刺激症状： 眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛体征：眼睑水肿、睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓等,匍匐性角膜溃疡(前房积脓性),细菌性角膜炎药物治疗,抗菌药物 广谱抗生素：泰利必妥、头孢菌素、庆大霉素 绿脓杆菌感染：0.2%多粘菌素B、妥布霉素、庆大霉素 理想状况：使用敏感药物 辅助治疗：1%阿托品眼膏散瞳 大量VitC、B,手术治疗,适应症穿孔或近于穿孔者,单纯疱疹病毒性角膜炎herpes simplex keratitis,初发感染,单纯疱疹病毒感染 I 型病毒 （口腔、唇部、眼部） II型病毒 （生殖器） 易感因素 应激状态 外伤、焦虑、疲劳、发热、月经等 免疫抑制：免疫抑制药物的使用等临床表现 发热、耳前淋巴结肿大 唇部或皮肤疱疹 急性滤泡性结膜炎假膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹点状或树枝状角膜炎,复发感染,诱因 应激状态: 外伤、焦虑、疲劳、发热、月经等 免疫抑制状态：免疫抑制药物的使用等,临床特征,症状： 眼红、眼痛、视力下降 体征： 角膜知觉减退 树枝或地图样改变等,单疱病毒角膜炎 树枝状,单疱病毒角膜炎 地图样,单疱病毒角膜基质炎,诊断要点,典型体征： 典型树枝状或地图状改变、角膜基质盘状水肿 反复发作史 实验室诊断： 血清学、涂片、病毒分离等,鉴别诊断,细菌性角膜炎 真菌性角膜炎 角膜内皮炎等,药物治疗（一）,抗病毒药物 局部：无环鸟苷眼水、眼膏等 全身：无环鸟苷 甾体激素（盘状角膜炎） 散瞳药,药物治疗（二）,免疫调节剂 聚肌胞、干扰素等 抗生素眼水眼膏 支持疗法：维生素等,甾体激素使用的注意事项上皮型禁用 ！ 禁止长期使用！,手术治疗,手术能降低复发率 5年复发率： 非手术50 穿透 26 角膜移植术适应症： 穿孔或近穿孔者 斑翳或血管翳引起视力明显下降者 尽可能避免炎症活动期手术,真 菌 性 角 膜 炎fungal keratitis,病因,真菌感染 易感因素 植物擦伤或异物 局部长期使用甾体激素 全身使用免疫抑制 身体衰弱,常见真菌： 镰刀菌 曲霉菌 白色念珠菌（条件致病菌） 诱因： 植物、泥土伤 长期使用抗生素、激素,临床特征,起病缓慢 症状轻于体征 羽毛状边缘 卫星灶 前房积脓 内皮斑,真菌性角膜炎临床特征,免疫环、卫星灶,伪足、菌丝苔被,药物治疗,抗真菌药物 5% 那他霉素 0.25% 两性霉素B 0.2% 氟康唑禁止使用甾体激素,手术治疗,穿孔或近于穿孔者,棘阿米巴角 膜 炎Acanthamoeba keratitis,病因,广泛存在于生存环境中污染水源角膜接触镜清洗镜片的药物,临床症状,单眼发病异物感、畏光、流泪、视力减退放射状角膜神经炎炎症浸润环白色卫星灶,诊断及治疗,诊断图片+培养角膜活检共聚焦显微镜：棘阿米巴滋养体+包囊治疗二咪或联咪类药物穿透性角膜移植,蚕食性角膜溃疡,自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡病因：不清，可能与外伤、感染、免疫相关临床表现：症状：成年人，剧烈眼痛、畏光、流泪、视力下降,体征：溃疡沿角膜缘环形发展，浸润缘潜掘状治疗免疫抑制剂糖皮质激素或胶原酶抑制剂羊膜移植角膜移植,角膜变性及角膜营养不良,角膜老年环带状角膜病变边缘行角膜变性角膜营养不良,角膜老年环,老年人退行性改变可能与高脂蛋白血症有关无需特殊治疗,带状角膜病变,累计前弹力层的表浅角膜钙化变性继发于各种眼部或系统性疾病EDTA螯合剂、PTK等治疗,角膜营养不良,遗传性、双眼性、原发性的具有病理组织学特征的改变，与原来的角膜组织炎症或系统性疾病无关上皮基底膜营养不良颗粒状营养不良Fuchs角膜内皮营养不良,角膜肿瘤,角结膜皮样瘤原位癌,角膜先天异常,圆锥角膜大角膜小角膜,圆锥角膜,多青春期缓慢发病早期配镜矫正不能矫正的试戴RGP晚期需角膜移植,角膜移植术,目的 利用异体正常角膜，取代置换混浊、病变角膜， 达到复明和控制角膜病变。 移植片透明成功率 7595% 决定因素 客观因素：受眼情况 供眼角膜质量 人为因素：手术者技术水平和经验、学术水平,角膜移植术,手术方法 穿透性角移、板层角移禁忌证 干眼病、严重化学烧伤 进行性新生血管形成 急性炎症期 免疫性移植排斥,现代角膜屈光手术,手术方式：准分子激光屈光性角膜切削术 (photorefractive keratectomy，PRK) 准分子激光原位角膜磨镶术 (laser in situ keratomileusis，LASIK) 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术 (laser-assisted subepithelia keratectomy, LASEK),准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）,手术方法：去除角膜上皮后，用准分子激光切削角膜前弹力层和浅层基质，改变角膜曲率，以矫正屈光不正。,准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）,手术方法:首先用自动板层角膜刀切一个包括角膜上皮层、前弹力层和浅基质层的带蒂角膜瓣, 再用准分子激光在角膜基质内切削，