麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战

,浙江大学医学院附属第一医院,方向明,麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战,I Geschichte,外科手术曾是一种折磨!,Gentlemen, this is no humbug! John C. Warren, Boston, Oct 16, 1846,William T.G. MortonEther,I Geschichte,麻醉的诞生,麻醉学诞生初期挑战:防治疼痛及知晓,当代麻醉医师的挑战:围手术期所有生命功能的管理,疼痛意识通气 & 氧合肌松容量血流动力学心血管功能 代谢功能出凝血,麻醉相关死亡率（每100,000人）,(Lunn LH et al. 1987; Eichhorn JH et al. 1989; Arbous MS et al. 2001; Beecher HK et al. 1954; Marx GF et al. 1973; Dripps RD et al. 1961; Tiret L et al. 1986),麻醉本身是否仍是一项“挑战”？,对 1999-2005死亡病例进行回顾性研究共1亿570万病例 筛查麻醉相关并发症的ICD-10 代码主要终点事件: 麻醉相关死亡,麻醉相关死亡,美国1999-2005年麻醉相关死亡率的流行病学调查,麻醉相关死亡,2211 例麻醉相关死亡 麻醉相关死亡率 0.82/100.000241例：46.0% 的死亡源于麻醉药物过量，42.5% 的死亡源于正确使用的麻醉药物的副作用， 3.6% 的死亡妊娠/分娩有关， 50例困难气道,年龄大于85岁是死亡的高危因素,56 个WHO 成员国家23420万例手术,围手术期并发症发生率3-16%致死及永久性致残率0.4-0.8%,围术期死亡,麻醉相关死亡率: 0.0008%,一项关于手术总量的评估报告： 基于已有数据的一种建模策略,麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战,重要信息之一：麻醉本身是安全的！真正的挑战是围术期管理与降低术后死亡率!,高质量的麻醉是否有助于改善患者预后？,N Engl J Med 2009;361:1368-1375,住院手术病人院内死亡的病因分析,术后缺血性事件,JAMA, June 6, 2012,非心脏手术病人术后肌钙蛋白水平与30天死亡率的关系,心力衰竭对接受重大非心脏手术患者的影响,159327 例65岁以上病人：18% 心衰34% 冠心,血流动力学管理,优化围术期血流动力学管理有利于提高高危患者的生存率！,外科大手术后早期目标导向性治疗可降低并发症率和住院时间,使用预防性血流动力学干预对改善中高危手术患者预后的影响：一项系统综述及META分析,目标导向性术中液体管理减少大手术后患者的住院时间,血流动力学管理,接受高危手术患者中的血流动力学监测及管理：在北美及欧洲麻醉医师中的一项调查,前瞻性、单中心24120 病人术中平均MAP, BIS, MAC 同时具有“三低”情况的风险比终点事件: “三低”维持时间 延长的住院时间 30天死亡率,患者意识的管理,“三低”病人（低血压低BIS值低MAC）住院时间及死亡率增加,患者意识的管理,患者意识的管理,结论：低MAC分数时出现低血压是死亡的高度预警因素。如果这两种情况与BIS值降低同时出现，死亡率进一步升高。定义“三低”状态的临界数值甚至处于广大麻醉医师通常能够忍受的范围内。,重要信息之二：我们的麻醉仍有较大的改进空间！我们需要改进的是：辅助心脏保护治疗！个性化的血流动力学管理！更好的麻醉深度管理？,麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战,N Engl J Med 2009;361:1368-1375,这些病因是否存在共同点？,炎症！,促炎反应,time,抗炎反应,免疫抑制,炎症反应过度,围术期炎症反应,手术,7000 ICU patients: 1:1 万汶 in 0.9% sodium chloride ， 0.9% saline结论： 对90天死亡率没有差异，但是，肾功能损伤、肾替代疗法在万汶组明显增加！,围术期炎症反应,有关全身性炎症的一项基于网络的分析,围术期炎症反应,围术期炎症反应,促炎反应,time,抗炎反应,免疫抑制,炎症反应过度,炎症是人类发展进程中的一种古老的防御机制,围术期炎症反应的治疗,诊断,“治疗前上帝已经设定了诊断。”Before Therapy gods have set the Diagnosis“,治疗前,炎症的治疗,新治疗方法的产生,专家体系（建模、解读、病人数据呈现),对于围术期炎症的深入理解,生物信息学, 系统生物学模型& 方法 模拟及解释生物学功能网络,个性化治疗模拟、建模、治疗效果的预测,炎症的治疗,例如: si-RNA治疗,炎症的治疗,0h,5min,24h,Pearl Full Mouse Scan,Herz,Lunge,Leber,Magen-Darm-Trakt,Herz,Lunge,Leber,Milz,Nieren,使用siRNA对C57BL/6小鼠进行脏器特异性治疗,炎症的治疗,Faster!,Ok, OK.!,更快更微创的手术！,重要信息之三：围术期炎症是一种重要的损伤和恢复机制！围术期炎症的靶向治疗将是未来的重要挑战之一!外科医师的手术操作将影响患者术后的炎症反应找个好大夫开刀!,麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战,N Engl J Med 2009;361:1368-1375,并发症& 院内死亡率,住院手术病人院内死亡的病因分析,病房指脉搏氧饱和度监测,指脉搏氧饱和度监测在抢救及ICU病人转运的作用,医疗急救小组,需要呼叫医疗急救小组的情况：气道气道通畅收到威胁呼吸呼吸骤停呼吸频率低于5次/分钟呼吸频率大于36次/分钟循环循环骤停脉率低于40次/分钟脉率高于140次/分钟收缩压小于90 mmHg神经系统意识水平的突然下降(GCS下降2分或以上)癫痫反复发作或大发作其他情况不属于上述情形的 其他危急情况,医疗急救小组,一家澳大利亚都市医院6年心跳骤停和医疗急救小组呼叫情况的调查,医疗急救小组,一家教学医院中医疗急救小组对心跳骤停抢救的远期影响,医疗急救小组,医疗急救小组系统的引入：一项群体随机化对照试验,医疗急救小组未能显著改善预后。,重要信息之四：术后监测为早期发现术后并发症所必需！医疗急救小组具有显著降低院内死亡率的潜力