糖尿病治疗新观念

糖尿病治疗新观念,中国：21世纪糖尿病大国,据WHO专家估计，成年糖尿病病人 全球 我国 1990年 患病率1.2% 1440万 1995年 1.5% 2000年 1.57亿 2.4% 3100万 2010年 2.16亿 2025年 3.0 亿 5000万 患病率：印度美国中国 患病人数：印度中国美国,中国老年糖尿病患病率,中华内分泌代谢杂志 2002.18.280,糖尿病流行病学,糖尿病人群中90%95%是2型糖尿病 2型糖尿病中 迟发1型糖尿病（LADA）占5%10% 年轻人成熟期发病的糖尿病（MODY）占5% 少见的遗传缺陷型占1% 2型糖尿病占85% 非肥胖者10% 肥胖者90% IGT5年后转归：1/3发展为糖尿病 1/3仍为IGT 1/3糖耐量正常,2型糖尿病 “西方化”生活方式驱动的疾病,上班的路上缺乏体力活动（汽车、火车等）上班期间缺乏体力活动(自动化、计算机辅助)业余时间缺乏体力活动(电视、计算机游戏、半自动化的家务和庭院劳动过剩的便宜而热量高的食物 (可口可乐、麦当劳 食品),怎么这么多人得糖尿病？,空腹血糖重要性认识的不断深化,ADA建议下调空腹血糖受损切点,Diabetes care 2005;28(1):S37S42,-细胞功能随糖尿病进展而减退: UKPDS,Adapted from Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153. UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258.,虚线表示根据UKPDS的HOMA资料0-6年向前和向后的外推趋势,餐后高血糖,IGT,2型糖尿病 I期,2型糖尿病 II期,2型糖尿病III期,诊断后的年数,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,-细胞功能 (%),诊断时胰岛功能= 正常的50%,20,10,0,10,20,30,2 型糖尿病的自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.,糖尿病病程,相对 细胞功能,血浆葡萄糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,7 mmol/L,空腹,餐后,2型糖尿病的自然病程,遗传易感性,环境因素,其它因素：,营养,肥胖,体力活动减少,IGT,高血糖,糖尿病发生,并发症,残废,死亡,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,HDL,-,C,TG,动脉粥样硬化,高血糖,高血压,微血管病变,失明,肾衰,冠心病,截肢,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,糖尿病眼病,糖尿病足,糖尿病与冠心病的密切关联,都是胰岛素抵抗惹的祸!,2型糖尿病,高胰岛素血症高尿酸高血压血脂异常凝血异常,IGT = impaired glucose tolerance,代谢综合征,种子：遗传因素土壤：环境因素树干：胰岛素抵抗果实：高体重 高血糖 高血压 高血脂 高血粘 高尿酸 高脂肪肝发生率 高胰岛素血症,代谢综合征诊断标准,腰围作为中心性肥胖的诊断指标 华人及南亚人为男90cm，女80cm；同时合并以下四项指标中的任何两项： 甘油三酯水平升高：1.7mmol/L， HDL-C水平降低： 男0.9mmol/L，女1.1mmol/L 血压升高： 收缩压130 mmHg 或 舒张压85 mmHg 空腹血糖升高： 5.6mmol/L（如果空腹血糖5.6mmol/L，则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；但OGTT并非诊断MS必需指标 ）,ADA, AACE ,IDF,CDS 血糖控制目标,1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33S50. 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082.4 European Diabetes Policy Group. International Diabetes Federation2005.,NA,110150,Bedtime plasma glucose, 140, 180,Postprandial plasma glucose, 110,90130,Fasting/preprandial plasma glucose,Biochemical index,AACE3,ADA1,2,IDF4 (Europe),mg/dl,mmol/l,mg/dl,mmol/l,mg/dl,mmol/l, 6.0,5.07.2, 10.0, 110, 6.0,NA,145,6.08.3, 7.8,8.0,NA,NA,China, 6.5, 6.1,mmol/l, 8.0,NA,血糖控制接近正常的益处,DCCT1 Kumamoto3 UKPDS4HbA1c 9% to 7% 9% to 7% 8% to 7% Retinopathy 63% 69% 1721%Nephropathy 54% 70% 2433%Neuropathy 60% Macrovascular 41%* 16%* Disease,Not statistically significant in intervention analysis.,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837853.,2型糖尿病血糖达标的益处,p0.0001,p=0.016,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,危险下降（ % ）, At 7.5 to 12.5 years,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病相关终点,微血管病变,心肌梗死,白内障,摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,糖尿病治疗 “五驾马车 并驾齐驱”,糖尿病治疗中存在的问题,治疗方案是否合理？科学性 ？实用性 ？经济性,怎样饮食,怎样运动,能不用药吗,胰岛素上瘾吗,饮食与运动,油脂类25克(0.5两),奶类及奶制品100克 (2两)豆类及豆制品50克(1两),禽兽肉类50-100克(1-2两)鱼虾类50克(0.5-1两)蛋类25-50克(0.5-1两),中国居民膳食宝塔,蔬菜类400-500克(8两-1斤)水果类100-200克(2-4两),谷类300-500克(6两-1斤),糖尿病患者的饮食计划,最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类,糖尿病患者饮食计划,烟：戒 酒：控制良好者适量 男性：2U/日，女性1U/日 1U=283ml啤酒 =118ml葡萄酒 糖：不食葡萄糖（100%吸收） 少食果糖（转化成葡萄 糖） 推荐蛋白糖（阿斯巴甜、甜叶菊） 茶：清淡 盐：糖尿病患者10/7.6g/日 糖尿病合并高血压78/6.1g/日 果：血糖基本控制者(FPG7,2hBG10) 1食品交换单位水果/日 1U=90kcal热量食物=25g主食=175g苹果=225g橘子,运动中的注意事项,有氧运动强度：40%80%，中老年60%运动量：运动时心跳数衡量 最大心跳数=210-年龄 60%运动量心跳数=170-年龄时间：早晨或下班后，避开饥饿或饱餐后 早晨进食前后运动的选择频率：35次/周,运动强度,最低强度 轻中度 中等强度 重度极重度,30分钟20%散步园艺打太极拳开车购物,20分钟2040%平地上骑车下楼梯修枝, 播种. 植树跳舞擦窗钓鱼, 高尔夫球,10分钟4060%在平地上快步行走慢跑上楼梯排球打羽毛球拖地板溜冰做广播操,5分钟80100%骑车上坡劈柴擦地板搬重家具花园锄地较快跑步游泳足球篮球,药物治疗,正常胰岛素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,餐时胰岛素分泌,持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的50% 餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的10% 20%,治疗糖尿病的口服药物,磺脲类药物与受体的结合部位,格列美脲与胰腺细胞磺脲类受体 的 65 kDa 亚单位结合,99%,游离亚莫利 1%,游离亚莫利 1%,经肝脏代谢后,由粪便(35%)和肾脏(58%)双通道排泄半衰期长,与细胞膜之SU受体结合，刺激胰岛素分泌，降低血糖结合快，解离快,拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性,血浆内结合有亚莫利的蛋白质,以游离形式存在的亚莫利,格列美脲迅速被机体吸收,双胍类药物作用机制,胰 岛 素 分 泌 减 少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,-糖苷酶,肠微绒毛,碳水化合物,（双、多糖）,葡萄糖/单糖,拜唐苹抑制碳水化合物的分解,拜唐苹,品种多样化,常用胰岛素类似物及分类,速效胰岛素类似物赖脯胰岛素优泌乐门冬胰岛素诺和锐双相预混胰岛素类似物赖脯胰岛素25/75优泌乐25门冬胰岛素30-诺和锐30R长效胰岛素类似物Glargien来得时Detemir,Diet,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,积极的血糖控制： 尽早药物治疗、尽早联合治疗,胰岛素促泌剂（磺脲、格列奈类）,格列酮类,二甲双胍,糖苷酶抑制剂,胰岛素及类似物,五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用,早期联合治疗方案,* 空腹/餐前血浆葡萄糖 6.5%*饮食锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素,如果诊断时HbA1 9% 饮食锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼的同时应用单一药物治疗,诊断后的月数,6个月内达到 HbA1 6.5%的标准*,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,ADA/EASD 共识 (2006),Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121.,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类b,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,aA1C达标（0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA联合治疗，血糖控制无法达标第1阶段 白天OHA睡前胰岛素 血糖控制无法达标第2阶段 停用OHA，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标第3阶段 每天多次胰岛素（MDI）,每天二次胰岛素治疗方案,Henry, et al. Diabetes Care. 1993;16:21-31.,200,400,100,300,0,0,200,600,1000,400,800,0600,0600,1800,2400,1200,0600,0600,1800,2400,1200,单独饮食控制,每天二次胰岛素治疗6个月,血浆葡萄糖,B,L,S,mg/dL,pmol/L,B,L,S,70/30预混胰岛素,血胰岛素水平,70/30预混胰岛素,这些胰岛素方案的有效性如何?,每日次NPH单药治疗的疗效最差睡前1次 NPH + 口服药 vs. 胰岛素单药治疗 (每日2次或多次)治疗的前数月内血糖控制水平相似低血糖发生率相似 生活质量没有差异胰岛素/口服药联合治疗 胰岛素用量小 (与胰岛素单药治疗比较，剂量减少)与胰岛素单药治疗或胰岛素+磺脲类比较，胰岛素+二甲双胍体重增加较少建议: 所用转换为胰岛素治疗的患者均应服用二甲双胍,Cochrane Database System Review 2004;4:CD003418.pub2,静脉给药胰岛素治疗,一.酮症时： * 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位 血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI：糖与RI的比例约为36克:1单位RI * 尿酮未转阴,RI剂量同上 * 尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注 12单位二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等）,常用胰岛素类似物及分类,速效胰岛素类似物赖脯胰岛素门冬胰岛素双相预混胰岛素类似物赖脯胰岛素25/75门冬胰岛素30长效胰岛素类似物GlargienDetemir,为什么胰岛素类似物更优越?,更好地模拟生理性胰岛素的分泌显著降低餐后血糖减少低血糖风险注射时间更灵活减少餐间的加餐需求,PlasmaInsulin(U/mL),Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Basal/Bolus Insulin Absorption PatternWithStandard Insulin Preparations,Reg,Reg,Reg,NPH/Lantus,7550250,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,Rap,Rap,Rap,应用方式多样化,胰岛素泵技术发展,植入式胰岛素泵的发展,植入腹部皮下泵的尺寸-直径3英寸依据个体需要自动调节输注在医院添加胰岛素(高度浓缩）电池寿命7-10年,* Currently in human clinical trials. 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