头孢菌素的合理应用与评价妇产科

头孢菌素的合理应用与评价,传染病科华山医院 张永信 抗生素研究所,指导原则的基本内容,抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施,强调尽早查明致病原针对用药,“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全,头孢特点,具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，组织分布好，毒性低）广谱，覆盖常见致病菌耐-内酰胺酶、耐酸过敏少、轻, 安全用于特殊人群缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差,对ESBLs不稳定,头孢比较,头孢菌素抗菌谱,G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢 噻吩+中中中单低体内代谢头孢 噻啶 +不耐高低明显入CSF头孢 氨苄 +耐低低低头孢 唑啉 +耐高高单低头孢 拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射,第一代头孢,口服一代头孢,药名 抗菌 剂量 峰mg/L 吸收率% 蛋白结合率% 头4 稍强 0.5 16.2 90 10 头6 稍弱 0.5 1518 95 10 羟氨苄 稍弱(体内强) 0.5 18 85 20,第二代头孢,G+一代二代三代G-一代二代三代对大肠、克雷伯 、沙门 、志贺 、变形、产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Ce furoxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第二代头孢比较,口服第二代头孢比较,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄 其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,第三代头孢其他品种的特点,三代口服头孢的药动学参数,外科预防用药,一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术 污染手术,清洁手术针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,外科预防用药给药方法,围手术期预防用药,大系列的临床验证证实:术前（224小时）给药，其手术感染率为3.8术后（324小时）、术中（开始手术03小时）给药的手术感染率分别为3.3和1.4而术前2小时内给药的感染率仅为0.6反映术前给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范,重点严格控制类切口手术预防用药,常见手术预防用抗菌药物表稍作修改重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制 严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间 类切口手术常用唑啉或拉定。剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶AmpC稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,适应证,生殖道正常菌群,需氧菌 厌氧菌溶血性链球菌 消化链球菌肠球菌属 消化球菌葡萄球菌属大肠杆菌等革兰阴性菌 类杆菌属,厌氧菌混合感染,脓液特臭 组织坏死明显、缺血 宫腔分泌物、伤口、组织 感染正规投用针对需盆腔x检杂有气体、臭 氧菌药物疗效差脓毒血症、多次分泌物或 败血性盆腔栓塞性静脉炎血培养（），涂片（+）,常见妇产科感染,类型 细菌 抗菌药感染性流产 混合感染 青、氨苄青或哌拉西林 产气荚膜杆菌 +氨基糖苷类或氯等 （塞药后）产褥感染 混合感染 青+庆大或氯、克林，（会阴、产 甲硝唑+庆大道感染，急 头霉素性子宫内膜 氧头孢烯类炎，子宫周 碳青霉烯类围炎，盆腔 -内酰胺酶抑制剂复合制剂腹膜炎，败血症等）,常见妇产科感染的经验治疗,与手术相关的细菌感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案外伤感染 无热 多重菌：金葡菌、A 奥格门汀、一 红霉素、克拉霉素 组链球菌、厌氧链球菌、 代口服头孢 阿齐霉素、克林 发热（败血症） 肠杆菌、产气荚膜杆菌、 破伤风杆菌、（若暴露 优立新、TC/CL、 PRSP、环丙克林 于水中：绿脓杆 PIP/TZ、IMP、MER 菌、气单孢菌属）伤口、术 无败血症 金葡菌、A组链 口服一代头孢 苯唑FQ后感染 球菌、大肠杆菌 、奥格门汀 败血症 同上 TC/CL、PIP/TZ、优立新 一、二、三代头孢 院内获得性 阴性需氧杆菌 IMP、MER、Appen 青霉素过敏： （大肠杆菌、克 APAG、抗绿脓杆 氨曲南代替 雷伯菌、不动 菌三代头孢APAG、 （APpen或三 杆菌、假单胞菌属） PIP/TZAPAG、四 代头孢或TC/CL 、军团菌、金葡菌 代头孢（红霉素或 或PIP/TZ），环 阿齐霉素 ） 丙代替APAG,常见泌尿系统感染的经验治疗,常用抗菌药对妊娠影响的分类,类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧苄啶、 （去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定类氨基糖