胃癌的规范化诊疗及临床路径

胃癌的规范化诊疗及临床路径管理,宣城市仁杰医院 曹东旭,我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2:1发病率：城市第二位，农村第一或第二，每年有40万新发患者。近20年来世界性胃癌发病率呈下降趋势,以欧美明显，但我国发病率下降不明显胃远端癌下降，胃食管结合部癌上升。青年人发病率上升：30岁以下青年人胃癌占全部胃癌总数的比率由上世纪70年代的1.7上升到3.3。,一、病因,1.地域环境及饮食生活因素 2.幽门螺杆菌感染 3.癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃 4.遗传和基因：胃癌病人有血缘关系的亲属，其胃癌发病率较无血缘关系的患者高出四倍,二.病理分型,（一）大体分型： 1.早期胃癌：即胃癌仅限于黏膜或黏膜下 层，不论病灶大小和有无淋巴结转移 ，少数患者为“一点癌” 2.进展期胃癌：分为中期胃癌和晚期胃癌 2.1中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵及胃壁肌层 2.2晚期胃癌：癌组织达浆膜下层，或者超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者,进展期胃癌的Borrmann分型,1.结节型：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶2.溃疡限局型：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶3.溃疡浸润型：为溃疡模糊不清浸润性溃疡状癌灶4.弥漫浸润型：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不清，如果全胃受累导致胃腔缩窄、胃壁僵硬呈革囊状，形成皮革胃,(二)组织学分型,1.普通型：分为管状腺癌、乳头状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌2.特殊性：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等等,（三）病理分期,按照国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期法，分期的病理依据为肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移情况T：代表原发肿瘤及浸润胃壁的深度T0： 切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构,N：代表局部淋巴结的转移情况 N1：区域淋巴结转移数目在1-6个 N2：区域淋巴结转移数目在7-15个 N3：区域淋巴结转移数目在15个以上,M：代表远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移,三：胃癌的扩散与转移,1.直接浸润2.血行转移：常见转移的器官有肝、肺、骨骼、胰腺等处，以肝转移最常见3.腹膜种植转移：胃癌组织浸润浆膜外后癌细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节，癌细胞腹膜广泛播散时可出现大量癌性腹水，女性患者可形成卵巢转移性肿瘤,4.淋巴转移：胃癌的最主要的转移途径，不同部位的胃癌各站淋巴结的划分见下表，少数患者可出现跳跃式转移 胃不同部位各站淋巴结划分表 窦部 体部 贲门 全胃第一站 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6 第二站 1.7.8.9 2. 711 511 711第三站 2.1016 1216 1216 1216,1,1,NO.1、2 （N1、2） 贲门右、左淋巴结,CT上的位置,2,2,3,3,NO.3 （N1） 胃小弯淋巴结,CT上的位置,7,NO.7、8、9 （N2） 胃左动脉、肝总动脉、 腹腔动脉周围淋巴结,CT上的位置,7,9,9,8,8,4,NO.4 （N1、2） 胃大弯淋巴结,CT上的位置,4,NO.3,NO.7 8 9,5,NO.5 （N1、2） 幽门上淋巴结,CT上的位置,5,NO.9,NO.8,NO.6 （N1、2） 幽门下淋巴结,CT上的位置,6,6,6,NO.10 （N2） 脾门周围淋巴结,CT上的位置,10,10,NO.11 （N2） 脾动脉周围淋巴结,CT上的位置,11,11,NO.3,NO.9,脾A影,化疗后,12,12,NO.12 （N2、3）肝十二指肠韧带周围淋巴结,CT上的位置,14V,14,NO.14 （N2、3）肠系膜上血管周围淋巴结,四 临床表现,（1）早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。责门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。 （2）病程晚期可在上腹部触及肿块。出现远处转移时，可触及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。甚至恶液质表现,五 诊断,1.X线钡餐检查2.电子胃镜检查3.腹部超声及超声内镜检查 EUS 对胃癌术前 T 分期（特别是鉴别黏膜和黏膜下癌）具较大临床应用价值EUS 对 N 总体状况的判断亦具一定临床价值，但对 术前 N2 和 M1 分期存在一定局限性 单独运用 EUS 尚难完全满足精确术前分期所需， 有必要联合螺旋 CT 和腹腔镜等，以进一步提高准确率,T1(m),T1(sm),T2,T2,T3,T4,Pancreas,浸润胰腺,浸润腹主动脉,EUS 对胃癌T分期的评价,4.高分辨率螺旋CT检查,MSCT对胃癌术前 M 分期的准确率,六 规范化治疗,（一）：手术治疗 1.早期胃癌可行ESD或EMR 1.1 EMR是指内镜下黏膜剥离切除术，适用于直径2cm以下的无淋巴结转移的早期癌 1.2 ESD是指内镜下黏膜整片切除术,主要适用于EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变，或无淋巴结转移的早期癌，切除深度可包含黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层，超声内镜提示癌已浸润至黏膜下2/3者禁忌,2.根治性手术： 我国及日本、韩国对胃癌的手术原则较一致：只要癌侵犯至粘膜下层以下或有淋巴结转移者，就应推行D2或D3手术，进展期胃癌我们国家的标准术式D2根治术2.1根治性近端胃切除术：现已少用2.2根治性远端胃切除术：分为毕式远端胃大部分切除和毕式远端胃大部分切除术2.3根治性全胃切除术：主要适应于贲门癌、胃底癌、胃体癌，行食管空肠Roux-en-Y吻合,姑息性手术：晚期胃癌腹腔内广泛性转移只能行胃切除术或者原发病灶无法切除，为了减轻由于梗阻、出血、穿孔等并发症引起的症状而做的手术，包括胃空肠吻合术，肿瘤穿孔修补术，空肠造口术等等,3.化疗 3.1 早期胃癌根治术后一般不主张化疗，下述情况者需行辅助化疗 3.1.1 病理类型恶性程度高，比如低分化腺癌，印戒细胞癌，未分化癌 3.1.2 癌肿面积大于5平方厘米 3.1.3 多发癌灶 3.1.4 年龄低于40岁的高危人群,3.2 进展期胃癌的根治术后，姑息手术后，根治术后复发者，需行辅助化疗3.3新辅助化疗：对于临床分期晚期患者，术前估计肿瘤不能切除者，可行新辅助化疗，然后再根据肿瘤大小，酌情行手术治疗,4 综合治疗 4.1 放疗 4.2 中医中药治疗 4.3 免疫治疗 4.4 生物学治疗,临床路径,临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。,重要意义,临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。,胃癌临床路径（2011年版）,一、胃癌临床路径标准住院流程,（一）适用对象。第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。,（二）诊断依据。根据胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。 2.体征：早期胃癌无明显体征。上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。,3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。,（三）选择治疗方案的依据。根据胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。1.根据检查结果，评定术前分期；,1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+ 标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术；,3.根据术后病理结果决定术后治疗方案： （1）T1b，N0，M0：临床观察，随访。（2）T2，N0，M0：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1单药辅助治疗。（3）T3，T4，或任何T，N+,M0：放疗+同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-Fu或卡培他滨或ECF方案。,（四）标准住院日为11-18天。,（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,（六）术前准备3-6天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查；（3）胸片、心电图；（4）门诊或入院后完成电子胃镜、腹部平扫和增强CT、盆腔超声。,2.根据患者病情选择的检查项目：（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度；（2）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况；（3）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）；,（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,（八）手术日为入院第4-7天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。2.手术方式：根据胃癌的病变部位及大小选择不同的术式，如胃窦癌标准D2根治术、胃体癌标准D2根治术、食管胃结合部癌D2标准根治术。3.术中腹腔或胃肠道内置物：肠内营养穿刺套管和引流管等。4.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物，视情况使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗药物。,5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查。,（九）术后住院恢复7-14天。1.必须复查的检查项目：根据患者情况复查实验室检查，包括血常规、血生化、凝血功能、胃肠道肿瘤标记物等。必要时应行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。,2.术后用药： （1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、止吐药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药等。,3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引