肠内营养

病例模板,郑州大学第一附属医院EICU,病 史 简 介,崔 ，男，39岁，离异，体重65kg,身高1.78米住院时间：2011.11.302012.01.27主诉：车祸致多发伤，腹痛、腹胀、呼吸困难、双下肢肿胀、活动受限20小时。既往史：无慢性病史。以多发伤收入急诊外科治疗（ 2011.11.30）,病 史 简 介,11月30日车祸致多发伤，当时昏迷约20分钟，醒后腹痛、腹胀、呼吸困难、双下肢肿胀、活动受限。入院后双下肢DR片示：双下肢粉碎性骨折。腹部CT 示:腹腔积液，急诊行双下肢清创术、骨折外固定架固定术。1天后腹痛加重，行肠破裂修补、结肠造瘘术。化验示低氧血症，Lac 5.7mmol/L；D-Dimer 6592，PT26s, APTT 67s, Fib 5.45g/L, K+ 5.8mmol/l；ALB 18g/L；WBC 24.6109/L, PLT 37109/L, NEUT% 89%。2011.12.7 3pm 转入ICU,诊 断,1. 多发伤：双下肢粉碎性骨折、肠破裂、头部外伤2. 脓毒性休克3. DIC4. ARDS5. 多器官功能障碍,病情特点及抢救措施（一）,病情危重，生命体征极不平稳： 休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍,早期生命支持治疗：积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合持续高容量血液滤过治疗,营养风险筛查（NRS 2002）,A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。,本患者进入步骤B。,在入ICU时为患者进行营养风险筛查,B.营养筛选复筛表 (N-2),（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗,营养状态评分结果与营养风险的关系,第一阶段营养治疗,患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高1.78m，65kg，BMI=20.51，入院1W后白蛋白由42g/L下降至18g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。,入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。,病情进展（二）,全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、耐甲氧葡萄球菌（MASA） ），鲍氏不动杆菌(全耐药)、洋葱伯克霍德菌。 12.1-12.15 查PCT15ng/ml，多次复查CRP值在80-150mg/L持续白细胞升高，20-30109/L血小板极其低下，全身出血倾向（12.3-21）,体温变化曲线,37,高温持续1个月,WBC变化曲线,96.2,83.4,1.48,22.79,(109),血小板变化曲线,抢救措施（二）,气管切开，呼吸机辅助呼吸，反复纤支镜吸痰在及时手术治疗的基础上，充分引流。12.7-12.20B超定位下行胸腔积液引流术，引流出大量淡红色性浑浊液。积极抗感染：重拳出击降阶梯血制品纠正凝血功能紊乱血小板生成素纠正骨髓抑制,第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗,给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr,第8天给予500ml, 50ml/hr,第9天给予1000ml,50ml/hr.考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）,第二阶段营养治疗,患者在EN开始第2天腹胀加重、无腹泻，第3天明显加重停用EN，腹胀好转。之后重新开始使用百普力。患者出现腹胀、腹泻的原因分析患者10余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度,血白蛋白变化曲线,日期,(g/L),休克期,急性应激期,慢性消耗期,第二阶段营养治疗结果,原因：患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症，病情重腹腔感染、肠道手术、EN耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢,病情进展及特点（三）,严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症疾病，肺部严重感染，多重耐药，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，间断机械通气37天。,抢救特点（三）,加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染,第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗,本患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，应给予1650-1925kcal。逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，2011-12-15开始，增加至1500ml百普力鼻饲，12.25增至2000ml。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。患者白蛋白升高：4.25至5.33，白蛋白23.633g/L,第三阶段治疗结果,患者白蛋白升高患者病情逐渐稳定，感染控制， 2012.1.20脱机自主呼吸，逐渐恢复经口摄食，EN能全力渐减量至停鼻饲。1.25转普通病房,本例治疗得失,患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重